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moshk

市面上的百万医疗险，在条款中都会限制理赔范围为“合理且必要”的医疗开支，这里主要是指两个方面：

1.合理的医疗费

合理指的是符合通常惯例。

只要是患者接受当地医疗机构治疗，医生正常诊断之后治疗的费用符合当地医疗平均水平，即为合理。

毕竟在同个地区，同一种疾病的治疗费用一般都是差不多的，如果患者的医疗费用明显高出当地平均水平，那可能就存在一定的问题，保险公司会进一步调查。

比如，小孩感冒发烧导致扁桃体肿大反复发炎住院，结果却报销了很多肝炎的药物，而病例上没有肝病的内容，这种多半就是基层医院常常出现的夹带开药的现象，可能是为了给孩子父亲（乙肝患者）服用，这就是属于不合理的开支。

这个条款主要是保险公司为了防止过度医疗的，过度医疗的行为一般是医院联合患者一起，恶意消耗保险理赔金和报销款。

这类事件在绝大多数的公立医院发生的概率较低，因为医保局也在盯着医院，防止医院进行过度医疗。

2.必需的医疗费

医学必需一般指以下4个方面：

  • 治疗意外或疾病所必需的医疗项目：比如你本来因为肾结石住院治疗，结果还想把之前甲状腺结节的治疗费用也趁这个机会一并报销了，这明显就属于非治疗必须项目。
  • 不超过安全足量治疗原则：这是由医生定义，如果医生只开了一个疗程的用药，结果拿了3个疗程要去报销。这就违反了该原则。
  • 由医生开具的处方药：这条好理解，医生开具的处方药肯定能报，同时还需要提醒的是，就医要选择保险合同规定登记的医院就医。
  • 非实验性非研究性的项目：如果是试验性的医疗项目，很多本就是免费的，而且试验中的药品根本没法评估价格，自然也就缺乏理赔的依据。

简单来说：对于“合理且必要的医疗费用”并没有大多数人想象中那么苛刻，对于正常产生医疗费用，正常渠道理赔的保户，完全不用担心理赔的问题。

发布于 2022-02-06
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