门诊医疗险频繁理赔，第二年保险公司会拒绝续保吗

在笔者看来，理赔难问题的核心原因，归根结底在于业务人员的不专业，如果业务人员的专业度整体提升一个层次，理赔问题绝对会有大幅度的改善，以下是笔者根据多年经验，总结的理赔难的原因及注意事项。?原因1：单纯推销产品，不梳理并分析客户需求。这是最常见的现象，如同上面的案例，李先生没有得到理赔，完全是因为买错了保险，而不是保险本身的问题（含轻症保障的重疾险大部分是含有支架手术理赔的），就如同晚上想吃米饭，却发现昨天买的是电视，而不是电饭煲。?李先生的问题在于在购买的时候因为种种原因没有去详细了解，或者当做投资理财去增值，没有为自己做一份健康的保障计划。?其实这个问题也不能完全由保险公司的业务员承担，因为业务员的工作就是推销公司的一款或两款主打产品，没有更多的产品线去支持他们去给客户做全面的规划。?这就体现出像笔者这样的保险经纪人的价值，经纪人是以客户的角度，去帮助客户选择合适的产品，因此没有保险产品的局限性，A公司的产品不适合客户，完全可以给客户推荐B公司的产品，市场中百余家保险公司，总有一款是可以满足客户的，这也可以真正做到客观、中立。?原因2：保单设计不全面。从整体保障规划来看，包括人寿保障、健康保障、意外保障三大类，从大方面看，仅仅买了意外险，客户罹患重病肯定不能赔付，这是显而易见的。但更显示专业度的地方在于每一大类都会有保障细分，就拿健康类保障举例：?健康类常见的保障分为疾病类和医疗类（失能与护理还未发展成熟），这两个险种是完全解决不同问题的。?举例：王先生患肺炎住院1周，但仅购买重大疾病保险是不足的，因为重大疾病保险保障的疾病属于严重疾病（医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病）?如果想要保障更全面就一定搭配医疗险，来低于小病的风险，也可以弥补社保的不足（笔者一般建议搭配含自费项目报销的医疗险）?从更细化的层面来看，重疾险与重疾险之间也是有差异的，以冠心病为例，最常见的两种治疗方式是支架和搭桥，支架属于重疾险中的轻症，搭桥属于重症，因此要购买含轻症赔付的重疾险，但同样有轻症保障，对于支架手术有的产品就不予赔付，因此做全面保障规划的基础是专业度，更是对产品的了解，如果能做到这一点，才对客户负责。?原因3：带病投保/恶意隐瞒保险是一个逆选择很严重的产品，简单地说就是保险公司希望健康的人购买，而健康的人大多不会着急考虑买保险，而身有疾病或者有略有不适会很主动考虑保险，但保险公司不希望这类人群购买。?带病是否可以投保？答案是：完全可以，但是需要如实告知！?首先需要了解：保险合同的告知义务属于“询问告知”，就是说：投保单上列明问你的问题，你才需要回答，没有问你的，原则上可以不告知，但是列明的问题必须如实告知，否则有拒赔的风险！?理赔难其实并不都是保险公司的责任，也有客户自身的一些责任，更多的是不负责任的业务人员的误导。?就算是体重问题，如果自己的体重超出正常值太多，比如170cm，300斤，就要如实告知。根据《保险法》第16条来看：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，如实告知后，保险公司承保了，客户踏实，保险公司紧张；不如实告知，购买成功，保险公司踏实，客户紧张，而且到最后很有可能拒绝赔偿，就这么简单。?保险公司对于带病投保的处理办法：1、正常承保：这种情况非常幸运，将来如果出险，保险公司没有拒赔的理由。2、加费承保：身体不健康，就需要交稍微高一些的保费，这种情况也是幸运的，因为如果将来出险，保险公司依然没有拒赔的理由。3、责任免除：就是把告知部分的疾病排除在外，其他情况可以理赔。举例：客户患有甲状腺结节治愈，投保重大疾病保险，成功承保，但甲状腺类疾病会作为责任免除，将来发生这方面的疾病，不予理赔。4、延期承保：情况不算严重，但疾病刚刚痊愈或者痊愈时间不长，可能需要客户过一段时间（如半年、一年）再来投保，看当时的身体状况决定是否承保。5、拒绝承保：这种情况是最坏的，买不了保险了。?建议：投保单中的如实告知栏询问的，一定如实告知，避免将来拒赔的风险，哪怕买不了，因为隐瞒病情成功投保，将来赔不了，损失更大。?注：特别提醒避免社保卡滥用（现在一线城市管理已经很严格了，不会出现此类问题）举例：如果王先生把自己的社保卡那去给父亲治疗疾病，并开了一些治疗高血压的药品，这样就会在医院系统中留下王先生高血压的病情材料，因为高血压是如实告知的项目，而且会对是否承保有很大的影响，如果理赔时发现曾经治疗过高血压（即使不是自己，但也说不清楚了）就会有纠纷，甚至拒保，因为没有如实告知。

保险公司拒绝理赔的话在特殊的情况下可能会退还保费，但大多数情况下是不会退还保费的。若是等待期出险，保险公司一般会拒赔，比如重疾险如果是确诊的中症或轻症，则宽松些的重疾险通常会终止出险疾病的保障责任，但其他的保障仍有效，不退钱；严格一点的重疾险则会解除保险合同并退还已交保费。如果是因为不在承保范围内拒赔，保障一般还是可以继续的，不过被保险人也可以申请解除保险合同，并让保险公司退还已交保费。如果是因为被保险人没有如实告知的话，保险公司除了拒赔外还有可能会解除保险合同，但不会退还保费；如果是因为重大公式没有如实告知，一般还是会退还已交保费的。具体的情况要进行具体分析，拒赔后是否会退还保费要看是因为何种原因被拒赔。

保险公司理赔会查门诊病历，一般来说，保险公司理赔会结合实际情况，通过以下渠道对被保险人的就医相关信息进行查询：综合查勘，也就是从被保险人症状着手，结合投保时间，考虑曾用名和相似名以及年龄和相同诊断等进行综合调查，对于患者的门诊记录、B超、CT、血尿常规等检查报告进行收集调查，另外，还会向被保险人邻居同事等进行了解；政府医疗机构，包括村卫生站，疾控中心，计生委等；保险公司之间的理赔数据互通共享；当地体检机构调查；社保中心打印被保险人的购药记录和就诊记录；面谈；委托第三方调查机构进行调查等。

首先，被保险人应该仔细阅读保险合同和相关文件，了解保险公司拒绝理赔的具体原因。如果被保险人认为保险公司的拒赔理由不合理或不符合合同约定，可以与保险公司进行沟通，并提供相关证据来支持自己的理赔请求。其次，被保险人可以寻求法律援助。如果被保险人认为自己的权益受到了侵害，可以咨询律师并提起诉讼。法律程序可以帮助被保险人维护自己的权益，并迫使保险公司履行合同义务。此外，被保险人还可以寻求第三方的帮助。一些消费者权益保护组织或保险监管机构可以提供咨询和调解服务，帮助被保险人与保险公司解决争议。这些机构可以提供专业的意见和建议，并促使保险公司重新考虑理赔请求。

保险公司在以下情况下可能会拒绝理赔：1.未如实告知：投保时未如实告知健康状况、职业等关键信息。例如，有高血压病史但未告知，后续因高血压相关疾病申请理赔，可能会被拒赔。2.等待期内出险：某些保险产品设有等待期，在等待期内发生保险事故，保险公司通常不承担赔偿责任。例如，重疾险的等待期一般为90天，若在此期间确诊重疾，理赔会被拒绝。3.不在保障范围内：申请理赔的事故或疾病不在保险合同约定的保障范围内。例如，意外险不保障疾病治疗费用，若因感冒住院申请理赔，会被拒赔。4.免责条款：合同中明确列出的免责条款，如故意自伤、酒驾、战争等情况下发生的保险事故，保险公司不承担赔偿责任。5.未及时报案：发生保险事故后未在规定时间内报案，可能导致理赔申请被拒绝。例如，某些产品要求在事故发生后48小时内报案。6.未提供完整资料：理赔申请时未提供完整的证明材料，如医疗记录、诊断证明等，可能导致理赔被拒。7.重复投保：同一保险事故在多家保险公司重复投保并申请理赔，可能会被拒绝。8.保险合同失效：未按时缴纳保费导致保险合同失效，在此期间发生的保险事故，保险公司不承担赔偿责任。了解这些情况有助于更好地维护自身权益，确保理赔顺利进行。

保险公司拒赔主要有以下几种情况：第一，未如实健康告知，投保时隐瞒或遗漏重要健康信息，且该信息与理赔相关；第二，属于免责条款，比如故意犯罪、酒驾、战争、核辐射等明确列明的不保情况；第三，在等待期内出险，大部分保险有30-180天等待期，期间出险不赔；第四，不符合理赔定义，比如重疾险中某些疾病要求达到特定状态才赔，仅确诊不够；第五，超过理赔时效，保险法规定理赔申请时效一般为2年或5年，超期可能被拒；第六，资料不全或作假，提供虚假病历、发票等骗保行为。实际上，正规保险公司不会无理由拒赔，因为受银保监会严格监管，恶意拒赔会受到处罚。大部分拒赔是因为投保时没做好功课或理赔时资料准备不当。深蓝保提供深蓝保安心赔服务，由理赔专家、资深规划师、专业律师组成的团队为你提供终身免费理赔协助。从报案指导、资料准备、进度跟进到纠纷协调，全程有专人负责。深蓝保服务近10年，处理过数万起理赔案件，知道如何与保险公司高效沟通，帮助客户顺利获赔。如果你担心理赔问题，或者想了解某款产品的理赔条件，欢迎咨询深蓝保。深蓝保承诺服务不达标有红包补偿，让你无后顾之忧。

医疗险理赔一般不会影响续保，但要看具体产品的续保条件。这个问题很多人都担心，怕今年理赔了，明年保险公司就不让续保了。我来给你详细说说这里面的门道。目前市面上的医疗险主要分两类，续保规则完全不同：保证续保的医疗险，这是最省心的。只要在保证续保期内，比如保证续保6年、15年或者20年，不管你理赔多少次、赔了多少钱，保险公司都必须让你续保，不能因为你的健康状况变化或者理赔情况拒绝你。哪怕你今年得了癌症赔了几十万，明年还是照样可以续保。这类产品通常会在条款里明确写明"保证续保"，这是受银保监会监管的，保险公司不能耍赖。不保证续保的医疗险，情况就复杂一些。理论上保险公司可以根据你的理赔情况、健康状况来决定是否继续承保。但实际操作中，大部分正规的百万医疗险，只要产品还在销售，一般不会因为个人理赔就拒绝续保。不过如果这款产品整体赔付率太高，保险公司可能会停售，那所有人都没法续保了。还有个细节要注意：理赔虽然不影响能不能续保，但可能影响续保价格。有些产品会根据理赔情况调整保费，不过这种调整通常是针对整个产品的所有客户，而不是单独针对理赔过的人涨价。所以买医疗险的时候，我建议优先选择保证续保期限长的产品，这样心里更踏实。有病就放心治，不用担心理赔后被拒保的问题。每个人情况不同，建议联系深蓝保资深规划师进行免费1对1咨询，根据你的实际情况给出最合适的方案。

千万别隐瞒！买保险一定要如实告知。如果你投保时隐瞒了甲状腺结节、甲亢等病史，以后理赔时保险公司一旦查出来，绝对会拒绝理赔，甚至可能解除合同，不退保费。保险公司的调查能力很强，理赔时会查你的医保卡消费记录、体检中心记录、医院就诊史。现在很多单位每年都有体检，查出甲状腺结节很容易留档。如果隐瞒不报，等于给自己埋了个大雷。正确的做法是，买保险时认真看健康告知，问到什么就答什么。如果有甲状腺结节，就用好智能核保。比如达尔文12号、哪吒2号，都有智能核保，你只要在页面上回答几个问题，比如结节分级是几级，有没有做过手术，马上就能知道能不能买、要不要除外。如果智能核保过不了，就申请人工核保。现在很多产品都在放宽核保条件，像完美人生8号，对甲状腺/乳腺结节等都有机会买上。如果实在买不了常规重疾险，可以选大爱无疆或者众民保重疾险，健康告知宽松甚至没有。总之，一定要如实告知，别拿自己的保费开玩笑。很多朋友怕告知了就买不了，其实不是这样的。比如甲状腺结节1-2级，很多重疾险都能正常买。如果是3级，最多就是除外承保，也就是甲状腺癌不赔，但其他高发重疾比如心脑血管疾病还是有保障的。如果因为隐瞒导致最后拒赔，那交的几万块保费就全打水漂了。40岁左右的人，买重疾险保额建议30万起步，尽量把缴费期拉长，比如达尔文12号最长能交20年，每年压力小，还有被保人豁免。早买早踏实，如实告知买得才安心。以上仅供参考，具体以保险条款为准。