如何根治保险理赔难问题

那些被拒赔的事例，往往是因为这几件事。第一，不在保险保障范围内有的人不知道保险种类很多，更不知道不同险种保障的东西是不一样的。他们以为只要买了保险，就什么都能赔。保险公司的理赔都是按照条款来的，如果我们什么都不看就瞎买了，以为出事了就能理赔，到时候受伤的只能是自己了。总之，买的时候就要弄清楚，自己买的保险到底保什么不保什么。在人生必备的四张保单中，医疗险是健康告知最严格的，我以众安尊享e生为例： 可以看到，问询的疾病非常多，除了常见的高血压、结节，连最近的检查异常都会问到，如果没有如实告知，以后就会存在拒赔的风险。第二，没有诚实告知自身健康状况向保险公司申请理赔时，避不开的，保险公司会好好审核一番，以防骗保的恶性行为发生。在投保时，一定要如实告知，不能隐瞒自己的病情。不要存在侥幸心理，想着自己不说，保险公司怎么会知道的。在理赔时，最后损失的肯定是你自己的利益了。第三，既往症不赔这个原因我曾多次跟大家提过，医疗险一般都会有注明：投保前所患的既往症，是不保障的。那什么才算既往症呢？通俗来看包含三点：•已经生病，还没治愈：比如未手术切除的甲状腺结节、乳腺结节。•疾病未根治，经常反复：像高血压、高血糖等，需要长期服药控制。•已出现症状，可能要随时治疗：比如肾结石已经导致腹痛了。其实既往症不赔很正常，明知道自己已经生病，还想通过保险报销，保险公司自然不会干。第四，等待期出险百万医疗险在投保后，一般会有30天的等待期，如果在这30天内生病出险，就是没法赔的。比如B先生在今年6月30号投保了一份百万医疗险，7月10号查出原位癌，住院治疗花了2万多，因为还没过等待期，就没法理赔。不过等待期内，也不是所有情况都不赔，如果是因为意外，比如不小心摔倒骨折，等待期内也是可以正常获赔的。

保险受到银保监会监管，理赔是明文规定的。但是往往实际理赔中，存在着诸多纠纷。那些被拒赔的事例，往往是因为这几件事。一、没有诚实告知自身健康状况向保险公司申请理赔时，避不开的，保险公司会好好审核一番，以防骗保的恶性行为发生。在投保时，一定要如实告知，不能隐瞒自己的病情。不要存在侥幸心理，想着自己不说，保险公司怎么会知道的。在理赔时，最后损失的肯定是你自己的利益了。二、不在保险保障范围内有的人不知道保险种类很多，更不知道不同险种保障的东西是不一样的。他们以为只要买了保险，就什么都能赔。保险公司的理赔都是按照条款来的，如果我们什么都不看就瞎买了，以为出事了就能理赔，到时候受伤的只能是自己了。总之，买的时候就要弄清楚，自己买的保险到底保什么不保什么。在人生必备的四张保单中，医疗险是健康告知最严格的，我以众安尊享e生为例： 可以看到，问询的疾病非常多，除了常见的高血压、结节，连最近的检查异常都会问到，如果没有如实告知，以后就会存在拒赔的风险。三、等待期出险百万医疗险在投保后，一般会有30天的等待期，如果在这30天内生病出险，就是没法赔的。比如B先生在今年6月30号投保了一份百万医疗险，7月10号查出原位癌，住院治疗花了2万多，因为还没过等待期，就没法理赔。不过等待期内，也不是所有情况都不赔，如果是因为意外，比如不小心摔倒骨折，等待期内也是可以正常获赔的。四、既往症不赔这个原因我曾多次跟大家提过，医疗险一般都会有注明：投保前所患的既往症，是不保障的。那什么才算既往症呢？通俗来看包含三点：•已经生病，还没治愈：比如未手术切除的甲状腺结节、乳腺结节。•疾病未根治，经常反复：像高血压、高血糖等，需要长期服药控制。•已出现症状，可能要随时治疗：比如肾结石已经导致腹痛了。其实既往症不赔很正常，明知道自己已经生病，还想通过保险报销，保险公司自然不会干。

随着2018年成为过往，各家保险公司都开始统计公布自己在2018年的理赔年报，以给小伙伴们更清楚理赔的项目、金额，最重要的是通过理赔年报能让小伙伴们反思自己已有的家庭保单是否有涵盖高赔付的保险项目；之前看了很多关于理赔年报的汇总，但感觉还是有些内容没被提及的，墨菲先生在阅读了多份理赔年报后，包括：中国人寿、平安人寿、泰康人寿、新华人寿、华夏人寿、弘康人寿、阳光人寿、天安人寿、工银安盛人寿、信泰人寿、中德安联人寿、同方全球人寿、陆家嘴国泰人寿、长城人寿、百年人寿等近20家保险公司2018年的理赔年报后，帮大家整理出一些具有代表性的理赔数据，让大家清楚高赔付的「保险责任」，帮助大家以后更有针对性投保与分析产品。————————01.理赔额与理赔率?首先，从已经公布理赔金额与理赔率的14家保险公司来看，2018理赔总金额超过1014亿人民币，相当于每天都需要赔付2.78亿；平均理赔率在97%以上，而这些理赔金额与理赔率只是整个大陆保险市场中的冰山一角。所以说：保险都已经赔到没人性了，你还在怕理赔难？其次，有些小伙伴可能会看到像国寿、平安、泰康、新华这类公司的理赔总额较高，其他公司的理赔较少，难道是因为其他公司没人投保？——并不是保险理赔金额与保险公司成立时间与业务量结构有关系，老五家保险公司因为历史保单量多，理赔金额高是正常的；现在不少锐意新晋的保险公司理赔金额快速提升，正说明越来越多的人投保这些「新贵」保险公司；在80后90后逐渐成为经济主力的情况下，相比于父辈，他们不在迷信所谓的「大品牌」，他们觉得“无论是大品牌还是小品牌，适合我的才是好品牌。”第三，从理赔率来看，整个保险行业的理赔率在95%以上，保险真的没有那么多的拒赔；俗话说得好“好事不出门，坏事传千里”举个例子：如果小明投保，然后不幸出险，最后顺利拿到理赔，小明一定不会发朋友圈宣布自己已经得到几十万的理赔金；但反过来，如果小明得不到理赔或者出现理赔纠纷，一定会发朋友圈骂保险公司、骂行业进行不断的投诉；所以，5%的拒赔负面影响就可能会盖过95%顺利理赔的正面影响；如果保险行业的拒赔率超过20%，你觉得还会有人信任保险公司，还会有人投保吗？那为何理赔率只有95%以上而不是100%？可归纳为：没有如实告知对核保结果产生重大影响或属于免责条款因而拒赔的。————————02.理赔类型1、理赔金额占比?▲在理赔类型的分析上，我选了2018平安人寿的数据为参考。为什么要选平安寿的数据？因为数据量大，学过统计学的伙伴都清楚，样本量越大，越能反映实际情况，而平安理赔金额足够大，数据值得重点参考；在「理赔金额」的占比上，我们可以看到重疾占近40%的赔付比例，其次是医疗责任、身故责任、伤残责任；在理赔类型理赔金占比上：重疾＞医疗＞身故＞伤残2、理赔件数占比平安的数据量虽大，可是平安并没有统计「理赔件数」占比，所以需要选取阳光人寿的理赔年报作为参考；?在「理赔件数」的占比上，令人惊讶的是近95%的赔付发生在医疗责任，重疾责任与身故责任持平，最后是伤残责任。在理赔类型理赔件数占比上：医疗＞重疾＞身故＞伤残通过理赔件数与理赔件数的数据分析可以知道：重疾险赔得多，医疗险赔得频；某种意义上来讲，投保医疗险的顺位应该在重疾险之前，因为医疗责任更容易出险，而且对体况要求比重疾险要高；举个例子：一个人一辈子最多只会理赔1-2次重疾，但理赔住院医疗就不确定了，割个痔疮也是需要住院的；而且，重疾险对于一些异常体况可以有“标准体承保”，但医疗险基本上一旦有既往症都是除外的。综上所述，医疗险与重疾险是理赔重灾区。————————03.大病理赔汇总?1、重疾理赔类型从多份理赔年报的归纳中可以分析出：恶性肿瘤占重疾理赔的比重较高，占比都在65%以上，所以投保重疾险的小伙伴大部分都因为「恶性肿瘤」理赔，除了恶性肿瘤之外，重疾理赔占比较高的分别为：急性心肌梗塞、脑中风、终末期肾病（尿毒症）、良性脑肿瘤、冠状动脉搭桥术。2、恶性肿瘤理赔类型而在恶性肿瘤理赔占比中，近几年理赔最多的就是「甲状腺癌」，占比近20%，这里就不难理解为何保险公司核保对「甲状腺结节」这么严格，因为太多甲状腺癌的理赔。除了甲状腺癌之外，乳腺癌、肺癌、宫颈癌、肝癌、胃癌、直肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌的理赔率都较高；3、恶性肿瘤年轻化?随着生活习惯的改变，尤其个人感觉现在的社会都在榨干年轻人的健康，不少年轻人都拿命在工作。因此2018年的理赔年报呈现恶性肿瘤年轻化趋势，21-40岁人群理赔案件相比2017年略有提升。4、男女重疾赔付类型?▲在重疾男女比例当中，女性理赔比例高于男性，女性为55%，男性为45%；值得注意的是在女性重疾理赔中，83%因为恶性肿瘤理赔；男性为58%。其中，乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌都是都是女性特定癌症，因此女性在投保时要更注重癌症保额是否足够高；5、重疾发病年龄分布?▲在重疾理赔年龄分布上，80%的人发生在31-60岁之间，此阶段又恰好是事业高峰期、上有老下有小、肩上负有各种贷款的时期，可谓工作压力与家庭责任最重的阶段，因此不能抱有侥幸心理裸奔，而需要根据自己的经济情况合理配置保险方案。6、重疾理赔件均保额?▲在重疾险的件均赔付上，重疾险件均仅赔付7万，这个保额并不能实现重疾险的「收入补偿」、「康复费用」等功能，投保重疾险首要考虑的是“保额”，不管是用收入法，还是支出法来计算保额缺口，重疾险的保额不应该少于30万。————————04.身故理赔汇总1、疾病身故与意外身故?▲从身故年龄分布中可以看到，三个特点：One.三十岁以下青少年当中，意外身故比例远高于疾病身故比例，在帮孩子进行投保规划时需要考虑一部分意外身故保额；Two.无论是意外身故还是疾病身故，出现年龄都集中在41-50岁，这个年龄段又刚好是重疾赔付高发期；Three.六十岁以后疾病身故比例高于意外身故比例。2、意外身故类型?▲在「意外身故」赔付类型统计上，近20%因为“交通意外”身故，其余分别是：高坠、跌倒、溺水等；随着交通工具越来越多，使用越来越频繁，交通依然会是意外身故的主要因素。不少小伙伴只重视重疾险、医疗险的投保规划，而对于意外险的规划不足，导致很多小伙伴意外身故的保额都较低。但如果身故的对象是家庭经济支柱，必定会给整个家庭带来严重的经济冲击。————————05.医疗理赔汇总1、医疗险理赔类型?▲在医疗险理赔类型中，儿童、年轻人以呼吸系统疾病、肠胃系统疾病理赔较多，例如小孩子最容易因为肺炎、肠胃炎等住院；随着年龄增长，心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病等理赔逐渐增加，例如很多老人家都有脑血管阻塞、冠心病、三高、老人肺气肿等2、百万医疗理赔占比?▲虽然「百万医疗」经常被diss，但从保险公司公布的数据来看，虽然百万医疗的理赔件数占比较少，但理赔金额较高。投保规划主要是优先解决大风险、中风险，对于小额理赔这些小风险可以风险自留，也不会给家庭造成严重的经济打击。因此，从理赔金额较大这一点来看，几百元的百万医疗可以转嫁几万的件均医疗风险，为何不投？————————06.医保覆盖不足?【社保】与【商业保险】本来就是互相补充的最佳拍档，但总有些小伙伴觉得自己有【社保】就足够了。而居住院医疗理赔数据显示，51.07%的小伙伴社保报销比例不足50%，社保虽然具有覆盖广泛的特点，但报销比例不高也是事实，因此在社保之外，我们需要自行补充适合自己的商业保险。举个例子：社保就相当于读书里的“九年义务教育”，强制基础；商业保险就相当于读书里的“高等教育”，自费选择；

　现在社会已经越来越多的人关注怎么买汽车保险划算这个问题，因为有车一族越来越多，一些车主在买了新车之后，都不知道买哪些保险比较合适。据了解，车险理赔难，一直是车险行业最为消费者诟病的地方，对此四川保监局积极采取举措来对车险理赔难问题进行综合治理。　　对于车险理赔我们还需要注意一些什么呢，我们一起来看看相关部门的意见：四川保监局一是加强对12378投诉的理赔难问题进行核查，督促及时化解理赔纠纷，严查存在理赔违法违规行为的案件。　　二是开展车险未决赔案清理检查工作，加强对未决赔案清理的日常督导，并将清理情况纳入年度常规现场检查和车险理赔难专项检查中。　　三是完善车险理赔各环节的标准化，开展车险理赔服务质量测评，选择社会公认度较高的信调机构进行客户满意度测评。　　四是推动行业协会细化和完善行业理赔服务实施细则，大力推行赔款到卡，进一步研究理赔人员管理等自律规范。　　综上可以看出，四川保监局对于理赔做出了一些基本的工作动态，四川保监局通过对车险理赔的各个环节进行监督管理，使得车险车辆理赔可以更快进行，从而为消费者带去更多实惠。

理赔一直是消费者最关心的环节。保险界资深业内人士表示,其实,“理赔难”是个别消费者由于不了解理赔程序而对产生的误解。保险公司并不会刻意拖赔、拒赔,相反,理赔上的高时效还能在一定程度上体现公司的品牌、实力。在人身险中,发生事故后,应遵循以下步骤办理索赔。首先,要认清权益。仔细阅读,确切了解保障事项,包括保险的有效期限,保险责任,保险免除责任和保险金给付办法等。其次,及时报案。发生保险事故,投保人、被或及其他知情者,应及时拨打保险公司的电话或直接到保险公司报案。然后,提供证明。尽快收集并提供保险公司理赔人员告知的所需证明材料及件数,然后向保险公司提出索赔申请。对于事实清楚、证明材料充分、保险责任明确的申请件,理赔部人员一般会在收到索赔申请书并收齐全所需的证明材料后,进入核实事故办理给付的过程,并于规定的时间内给付。最后,领取赔偿金。为保护受益人利益,保险赔款一般采用转帐支票和银行汇款等方式。

买保险，最怕的就是后期理赔难的问题，尤其是网上买保险，由于没有专业的业务员进行一对一跟进，就会让一些人产生怀疑：万一出险了，怎么理赔？手续会不会很麻烦？保险公司会不会耍赖不给赔？事实上，互联网保险的理赔一点都不难。深蓝君整理了2020年一些保险公司的理赔年报，统计后发现，大多数保险公司的获赔率都超过了97%，平均理赔速度不超过2天，有的小额案件不到半天就受理了。保险公司拒赔的原因，有可能是投保时没有如实告知健康，和是否在网上购买没有关系。只要符合合同条款约定的，保险公司都必须赔。

买保险，最怕的就是后期理赔难的问题，尤其是网上买保险，由于没有专业的业务员进行一对一跟进，就会让一些人产生怀疑：万一出险了，怎么理赔？手续会不会很麻烦？保险公司会不会耍赖不给赔？事实上，互联网保险的理赔一点都不难。深蓝君整理了2020年一些保险公司的理赔年报，统计后发现，大多数保险公司的获赔率都超过了97%，平均理赔速度不超过2天，有的小额案件不到半天就受理了。保险公司拒赔的原因，有可能是投保时没有如实告知健康，和是否在网上购买没有关系。只要符合合同条款约定的，保险公司都必须赔。

这个问题没有固定的答案，受到多个因素的影响。首先是保险公司的服务质量，一些保险公司在理赔过程中可能存在拖延、推诿等问题，导致被保险人难以获得及时的赔偿。其次是保险合同的条款，一些保险合同的条款可能比较复杂，被保险人可能难以理解其中的内容，从而影响理赔的顺利进行。此外，保险理赔还受到法律法规的限制，一些保险事故可能需要满足一定的条件才能获得赔偿。最后，被保险人自身的配合程度也会影响理赔的难易程度，如果被保险人提供的证明材料不完整或不准确，可能会导致理赔的延误或被拒绝。