保险理赔调查会涉及到隐私吗？

随着2018年成为过往，各家保险公司都开始统计公布自己在2018年的理赔年报，以给小伙伴们更清楚理赔的项目、金额，最重要的是通过理赔年报能让小伙伴们反思自己已有的家庭保单是否有涵盖高赔付的保险项目；之前看了很多关于理赔年报的汇总，但感觉还是有些内容没被提及的，墨菲先生在阅读了多份理赔年报后，包括：中国人寿、平安人寿、泰康人寿、新华人寿、华夏人寿、弘康人寿、阳光人寿、天安人寿、工银安盛人寿、信泰人寿、中德安联人寿、同方全球人寿、陆家嘴国泰人寿、长城人寿、百年人寿等近20家保险公司2018年的理赔年报后，帮大家整理出一些具有代表性的理赔数据，让大家清楚高赔付的「保险责任」，帮助大家以后更有针对性投保与分析产品。————————01.理赔额与理赔率?首先，从已经公布理赔金额与理赔率的14家保险公司来看，2018理赔总金额超过1014亿人民币，相当于每天都需要赔付2.78亿；平均理赔率在97%以上，而这些理赔金额与理赔率只是整个大陆保险市场中的冰山一角。所以说：保险都已经赔到没人性了，你还在怕理赔难？其次，有些小伙伴可能会看到像国寿、平安、泰康、新华这类公司的理赔总额较高，其他公司的理赔较少，难道是因为其他公司没人投保？——并不是保险理赔金额与保险公司成立时间与业务量结构有关系，老五家保险公司因为历史保单量多，理赔金额高是正常的；现在不少锐意新晋的保险公司理赔金额快速提升，正说明越来越多的人投保这些「新贵」保险公司；在80后90后逐渐成为经济主力的情况下，相比于父辈，他们不在迷信所谓的「大品牌」，他们觉得“无论是大品牌还是小品牌，适合我的才是好品牌。”第三，从理赔率来看，整个保险行业的理赔率在95%以上，保险真的没有那么多的拒赔；俗话说得好“好事不出门，坏事传千里”举个例子：如果小明投保，然后不幸出险，最后顺利拿到理赔，小明一定不会发朋友圈宣布自己已经得到几十万的理赔金；但反过来，如果小明得不到理赔或者出现理赔纠纷，一定会发朋友圈骂保险公司、骂行业进行不断的投诉；所以，5%的拒赔负面影响就可能会盖过95%顺利理赔的正面影响；如果保险行业的拒赔率超过20%，你觉得还会有人信任保险公司，还会有人投保吗？那为何理赔率只有95%以上而不是100%？可归纳为：没有如实告知对核保结果产生重大影响或属于免责条款因而拒赔的。————————02.理赔类型1、理赔金额占比?▲在理赔类型的分析上，我选了2018平安人寿的数据为参考。为什么要选平安寿的数据？因为数据量大，学过统计学的伙伴都清楚，样本量越大，越能反映实际情况，而平安理赔金额足够大，数据值得重点参考；在「理赔金额」的占比上，我们可以看到重疾占近40%的赔付比例，其次是医疗责任、身故责任、伤残责任；在理赔类型理赔金占比上：重疾＞医疗＞身故＞伤残2、理赔件数占比平安的数据量虽大，可是平安并没有统计「理赔件数」占比，所以需要选取阳光人寿的理赔年报作为参考；?在「理赔件数」的占比上，令人惊讶的是近95%的赔付发生在医疗责任，重疾责任与身故责任持平，最后是伤残责任。在理赔类型理赔件数占比上：医疗＞重疾＞身故＞伤残通过理赔件数与理赔件数的数据分析可以知道：重疾险赔得多，医疗险赔得频；某种意义上来讲，投保医疗险的顺位应该在重疾险之前，因为医疗责任更容易出险，而且对体况要求比重疾险要高；举个例子：一个人一辈子最多只会理赔1-2次重疾，但理赔住院医疗就不确定了，割个痔疮也是需要住院的；而且，重疾险对于一些异常体况可以有“标准体承保”，但医疗险基本上一旦有既往症都是除外的。综上所述，医疗险与重疾险是理赔重灾区。————————03.大病理赔汇总?1、重疾理赔类型从多份理赔年报的归纳中可以分析出：恶性肿瘤占重疾理赔的比重较高，占比都在65%以上，所以投保重疾险的小伙伴大部分都因为「恶性肿瘤」理赔，除了恶性肿瘤之外，重疾理赔占比较高的分别为：急性心肌梗塞、脑中风、终末期肾病（尿毒症）、良性脑肿瘤、冠状动脉搭桥术。2、恶性肿瘤理赔类型而在恶性肿瘤理赔占比中，近几年理赔最多的就是「甲状腺癌」，占比近20%，这里就不难理解为何保险公司核保对「甲状腺结节」这么严格，因为太多甲状腺癌的理赔。除了甲状腺癌之外，乳腺癌、肺癌、宫颈癌、肝癌、胃癌、直肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌的理赔率都较高；3、恶性肿瘤年轻化?随着生活习惯的改变，尤其个人感觉现在的社会都在榨干年轻人的健康，不少年轻人都拿命在工作。因此2018年的理赔年报呈现恶性肿瘤年轻化趋势，21-40岁人群理赔案件相比2017年略有提升。4、男女重疾赔付类型?▲在重疾男女比例当中，女性理赔比例高于男性，女性为55%，男性为45%；值得注意的是在女性重疾理赔中，83%因为恶性肿瘤理赔；男性为58%。其中，乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌都是都是女性特定癌症，因此女性在投保时要更注重癌症保额是否足够高；5、重疾发病年龄分布?▲在重疾理赔年龄分布上，80%的人发生在31-60岁之间，此阶段又恰好是事业高峰期、上有老下有小、肩上负有各种贷款的时期，可谓工作压力与家庭责任最重的阶段，因此不能抱有侥幸心理裸奔，而需要根据自己的经济情况合理配置保险方案。6、重疾理赔件均保额?▲在重疾险的件均赔付上，重疾险件均仅赔付7万，这个保额并不能实现重疾险的「收入补偿」、「康复费用」等功能，投保重疾险首要考虑的是“保额”，不管是用收入法，还是支出法来计算保额缺口，重疾险的保额不应该少于30万。————————04.身故理赔汇总1、疾病身故与意外身故?▲从身故年龄分布中可以看到，三个特点：One.三十岁以下青少年当中，意外身故比例远高于疾病身故比例，在帮孩子进行投保规划时需要考虑一部分意外身故保额；Two.无论是意外身故还是疾病身故，出现年龄都集中在41-50岁，这个年龄段又刚好是重疾赔付高发期；Three.六十岁以后疾病身故比例高于意外身故比例。2、意外身故类型?▲在「意外身故」赔付类型统计上，近20%因为“交通意外”身故，其余分别是：高坠、跌倒、溺水等；随着交通工具越来越多，使用越来越频繁，交通依然会是意外身故的主要因素。不少小伙伴只重视重疾险、医疗险的投保规划，而对于意外险的规划不足，导致很多小伙伴意外身故的保额都较低。但如果身故的对象是家庭经济支柱，必定会给整个家庭带来严重的经济冲击。————————05.医疗理赔汇总1、医疗险理赔类型?▲在医疗险理赔类型中，儿童、年轻人以呼吸系统疾病、肠胃系统疾病理赔较多，例如小孩子最容易因为肺炎、肠胃炎等住院；随着年龄增长，心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病等理赔逐渐增加，例如很多老人家都有脑血管阻塞、冠心病、三高、老人肺气肿等2、百万医疗理赔占比?▲虽然「百万医疗」经常被diss，但从保险公司公布的数据来看，虽然百万医疗的理赔件数占比较少，但理赔金额较高。投保规划主要是优先解决大风险、中风险，对于小额理赔这些小风险可以风险自留，也不会给家庭造成严重的经济打击。因此，从理赔金额较大这一点来看，几百元的百万医疗可以转嫁几万的件均医疗风险，为何不投？————————06.医保覆盖不足?【社保】与【商业保险】本来就是互相补充的最佳拍档，但总有些小伙伴觉得自己有【社保】就足够了。而居住院医疗理赔数据显示，51.07%的小伙伴社保报销比例不足50%，社保虽然具有覆盖广泛的特点，但报销比例不高也是事实，因此在社保之外，我们需要自行补充适合自己的商业保险。举个例子：社保就相当于读书里的“九年义务教育”，强制基础；商业保险就相当于读书里的“高等教育”，自费选择；

当被保险人罹患保险合同规定的重大疾病，申报理赔后，保险公司就会调查以下事项：1、查看保险合同，确认被保险人与受益人的真实性。2、查看病种是否在产品的重大保险疾病范围以内，有争议的话还会进一步进行调查。3、查看病历诊断书，来判断重疾目前的状态。有的重疾需要进行某种手术，有的重疾需要达到某种状态才能赔付，像这种情况保险公司会需要看门诊证明、病历、手术费用以及相关检查报告等材料才能确定。4、调查是否有隐瞒病史的情况，如果在投保时隐瞒自己的疾病，保险公司调查后发现被保险人健康的情况没有如实告知，那么将会拒绝理赔。在以上内容都调查确认无误后，保险公司才会履行合同进行赔付，任何一个环节出现的问题，都将推延保险理赔的时间或增加保险理赔的难度。

保险公司在进行核保或者理赔调查的情况下，会到医院或者医疗机构去进行病史调查，会保护隐私的，因为在投保的时候，保险公司会出具相关文件，需要投保人的授权查阅核实与被保人相关资料，也明确了隐私保护的内容，需要签字确认的，也就是说获得了投保人的授权。另外有相关规定，保险公司出具相关证明材料，到医院去查病史，医院是根据所需的内容提供资料，不是随便提供所有资料。

保险公司涉及到的税种有：增值税、企业所得税、城市建设维护税、教育费附加税、印花税、城市土地使用税、车船使用税等。保险公司需根据本公司的业务类型、所处地理位置、营业额等按照国家相关法律法规的规定缴纳税款，依法纳税是每个企业应尽的义务。

可以，保险可以异地投保。现在保险都是全国通赔的，不用担心不理赔的问题。主要是异地投保是属于常住地和投保地是不同的地方，后续涉及的主要是理赔服务效率问题。如果是线上投保的话，理赔都是在线上进行的，异地投保影响不大。只是线下的异地投保的话，涉及到的异地理赔，由于当地没有分支机构，理赔资料的收集和调查会需要一定的时间，效率会不高。

先说一下，为什么如实告知了，但涉及到既往症，保险公司可能不赔。我国的健康告知属于“询问告知”，也就是说，保险公司问啥，我们就答啥，不问则不答。首先，既往症属于免责条款里的内容，那么确定是既往症的话，那肯定不赔。其次，我们通过一款产品的健康告知，分析下为何健康告知没有问到，也会被认定为既往症：比如这款医疗险，健康告知里问到了过去1年内是否有健康异常，包括血液/尿液/影像检查等。假设A君2年前查出高尿酸，一直没有治疗，且此后也一直没有再去复查。因此，由于健康告知里问的是1年内的异常情况，A君“高尿酸”的情况不属于询问范围，因此不用告知。虽然不用告知，但“高尿酸”这个情况，却属于既往症定义里“本合同生效前，已有医生诊断，但未接受任何治疗”。既然属于既往症，那么由“高尿酸”而导致的相关疾病所产生的的治疗费，保险公司肯定是不赔付的。大家明白了这点，那么我们再继续往下看。一般来说，购买保险产品，保险公司针对我们的健康告知情况，会有4种核保结果：正常承保加费承保除外承保延期承保除外承保就是，投保前已有疾病或症状的，保险公司对该疾病及其并发症不予承保，而其他部位或者疾病是可以正常承保的。延期承保，简单理解就是保险公司建议你过段时间再申请投保，可能当前的疾病或症状没除外承保那么严重，但也达不到正常承保的标准。为了控制风险，保险公司索性给你延期，过段时间再看看症状是否有所好转或恶化，然后在做决定。这两种情况，一个是不保，一个是不给买，所以也不涉及既往症一说，可以不去关注。我们要重点关注的，是正常承保和加费承保。正常承保大家都能够理解，就是按照健康体的标准支付保费并享受保障。加费承保，就是虽然你有些小毛病，但是保险公司觉得问题不大，多交点钱就可以正常享受保障了。而这2种情况，恰恰会涉及到既往症，所以很多人担心保险公司会不赔。那么到底赔不赔？我们来看看保险法是怎么说的。根据《保险法》第十六条：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。这一条强调的是，如果我们在购买保险的时候没有如实告知，但是保险公司已经知道了我们没有如实告知这个情况，依旧收取费用并承保，保险公司就不能解除合同，出险了也要承担相应的责任，给付保险金。并且在最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第七条也有提到：如果保险公司在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，则保险公司不能解除合同。说人话就是：我们在买保险的时候，对于自身的疾病或症状有所隐瞒没有如实告知，而保险公司可能从某种渠道（比如医院体检记录、就医记录等）知道了我们的疾病或症状，并且正常收取了我们交的保费，做出承保的结论，那么以后保险公司不仅不能解除合同，相关疾病出险了，还要正常赔付。看到这，我们可以反推一下，既然隐瞒病情没有如实告知，但却被保险公司知晓且正常收取保费，就要正常履行保障责任。那么我们如实告知已经发生的症状或疾病的话，保险公司在知晓后，依旧做出承保决定，那么出险后肯定是要正常赔付的。所以已如实告知的疾病，保险公司知道后，要么保，要么不保。如果决定承保，后期出险后却以既往症拒赔，肯定是不合理的，也与保险法相违背，就算闹上法庭，保险公司也不占理。我们可以发现，保险公司赔不赔的关键，不在于我们是否如实告知，而在于保险公司是否在我们购买时已知晓，且正常收取保费。因而，我们能得出结论：涉及到健康告知，且已如实告知的疾病，只要保险公司做出了承保的决定，那么出险了，保险公司肯定会赔。了解了这点，我们最后再来说说，如果身体有问题，属于既往症的话，还能买什么保险？

甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，通常可以通过手术切除、放射治疗或化学治疗等方法进行治疗。甲状腺癌的保险理赔情况取决于具体的保险合同条款和保险公司的政策。一般来说，如果购买了包含恶性肿瘤保险的医疗保险或重疾险，并且符合保险合同中约定的条件，甲状腺癌是可以进行保险理赔的。然而，不同的保险公司可能会有不同的理赔条件和限制，例如需要满足特定的年龄、保单持有时间、保额等要求。因此，在购买保险时，建议仔细阅读保险合同中的条款和细则，了解保险公司对于甲状腺癌的理赔规定。如果有任何疑问，可以咨询保险公司的客服人员或专业保险代理人，以获取更准确的信息。

年金险没有地区限制。保险可以异地投保，现在保险都是全国通赔的，不用担心不理赔的问题。主要是异地投保涉及到异地理赔，由于当地没有分支机构，理赔资料的收集和调查会需要一定的时间，效率会不高。虽然异地可以买保险，但是建议选择全国性的，在全国各省市地区设有分支机构的保险公司，这样理赔起来比较方便，也不会有理赔隐患。