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意外险是怎么赔付的?4种情况一分不赔!

原创:深蓝保
2021-02-26
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在量子力学中有一句话:上帝一直在掷骰子。谁也无法预料明天和意外,到底哪个先来?

交通事故,游泳溺水,高空坠物……生活中的意外防不胜防。

不少朋友有忧患意识,花几百块买份意外险,来转移一些意外风险。但对意外险的理赔全然不知。

发生意外,要什么时候报案?申请理赔要准备哪些材料?意外险理赔有没有坑

今天,我们就来详细聊聊意外险理赔,主要内容如下:

  • 意外险,这些常见情况一分不赔!

  • 发生意外,如何找保险公司赔钱?

  • 买了多份意外险,出事了都能赔?

一、发生了意外,意外险竟然不赔?

陈大爷洗澡时,不慎摔倒,家人发现时已不能自主呼吸,后经抢救无效身亡。

家人想起之前有给陈大爷买了意外险,于是向保险公司报了案。

但是家人怎么也没想到,竟然被保险公司拒赔了!

原因是陈大爷生前就有 3 级高血压,摔倒只是诱因,导致死亡的真正元凶是高血压疾病。

很多朋友还是无法理解:意外摔倒都死亡了,竟然不赔!我还买意外险有什么用?

其实,我们普通人理解的意外跟保险条款定义的意外,是不同的。并非所有的摔倒死亡,意外险都不赔。

我们要具体问题具体分析,如果是一个健康的人摔倒身亡,这种情况意外险是能赔的,因为身故最直接的原因是意外摔倒,而不是疾病。

二、意外险,到底怎么赔?

我们通常认为的“意外”就是:发生得比较突然,出乎意料的事件。比如车祸、猝死、高风险运动意外……

然而,保险对“意外”的界定要严格很多,必须 同时满足 以下 4 个条件:

  • 外界原因造成的

  • 突然发生的

  • 不是自己故意的

  • 不是疾病导致的

除了满足以上条件,还要结合意外险的 免责条款 和 投保须知 来看。

比如 高风险运动 虽然都满足了意外的 4 个条件,但在条款里被免责了:

图片

所以,高风险运动导致的意外,意外险是赔不了的

此外,以下几种常见的意外情况,也是不赔的:

1、猝死

据了解,我国平均每年有 180 万人死于猝死。最近饿了么、拼多多的员工也相继发生了猝死事件。

很多人认为猝死是意外,但事实上猝死是疾病。大多数猝死的人都有心脏病,看似意外死亡,其实早已疾病缠身。

世界卫生组织(WHO)对猝死的定义是:平时身体健康或貌似健康者,在出乎预料的短时间内,因自然疾病而突然死亡。

因此,猝死并不符合 “非疾病导致的” 这一条件,自然不在意外险理赔范围内。

但市场上也有不少意外险能保猝死,如果你日常面临的压力比较大,担心这类风险,建议带有猝死保障,更安心全面些。

2、部分电动车意外

我国的电动车一般有两种类型:

  • 电动自行车:有脚踏可以骑行的,时速 ≦ 25 千米/小时,属于非机动车。

  • 电动摩托车:时速 ≧ 25 千米/小时,属于机动车,必须上牌。

如果骑的是电动摩托车,没有行驶证或驾驶证,意外险就赔不了。因为无证驾驶涉及到了免责条款:

图片

不过,如果是符合新国标的电动自行车,骑行过程中没有违反交通规则,这种是能赔的。

但因地方政策不同,有的要求上牌。像深圳,电动车如果不上牌,发生意外就赔不了。

3、个体食物中毒

罗先生吃完大排档回家后,半夜浑身酸疼,不停呕吐,经诊断为食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症,可能和进食小龙虾有关。罗先生申请意外险理赔,却遭拒赔。

食物中毒符合“外界原因造成的、非自己故意的、突发的”三个要素,看似是意外事故。但因细菌感染的食物中毒,也可能是由于个人体质关系所引起的肠胃疾病。

因此,一般情况下,若是 3 人或 3 人以上集体发生食物中毒,可视为意外事故。而单独个人的食物中毒则会被视为个案,意外险不会理赔。

4、中暑身故

中暑是一种疾病,与患者身体机能、身体素质有关,中暑不是外来的,而是内在因素引起。

而且中暑在一定程度上是可以避免、可以预见的,也不是突发的。

因此,中暑不符合意外的定义,意外险自然不赔。

除了上述情况,现实生活中发生的事件可能要更复杂,没法直接判断是不是属于意外,那就要根据实际情况去判定了。

图片

三、发生意外,如何申请理赔?

意外险看似简单,但深究起来非常复杂。

经常会有读者问:意外险出险,一定要在 24 小时内报案才能赔吗?高空意外坠落也不能赔?

下面,我们就来分析下:意外险要如何申请理赔?要注意哪些坑

1、理赔流程是什么?

其实,保险的理赔流程大体相似,主要分为 4 步:

步骤一:报案

万一发生意外,尽快拨打保险公司客服电话进行报案。如果涉及第三者责任,应立即联系公安机关进行事故责任认定。

大家要注意,不同的意外险,报案的时间要求可能不同

有的意外险要求出险后 48 小时内报案,有的要求 10 天内报案。通常在 “条款” 或 “保单” 上能看到,也可以直接咨询客服。

总的来说,一旦发生意外,建议大家一定要及时报案。如果拖的时间太久,可能会导致取证困难,影响理赔。

步骤二:资料收集

报案后,保险公司会有专门的理赔人员引导你提交理赔材料。一般要提供以下材料:

  • 理赔申请书

  • 保险单原件

  • 身份证

  • 医疗证明和医疗费用凭证

  • 意外事故责任认定书

  • 申请人银行卡

  • 伤残鉴定书(意外伤残)

  • 死亡证明(意外身故)

这里要注意,伤残鉴定机构必须是保险公司认可的,如果不确定,可以提前咨询保险公司。

步骤三:资料审核

收到理赔材料后,保险公司会进行审核,能不能赔?赔多少?《保险法》要求保险公司在 30 天内要给出结论。

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步骤四:理赔

对于符合理赔条件的,保险公司要在 10 天内完成打款,理赔金将直接转账到被保人或受益人的银行账户。

这里温馨提示大家:万一发生意外,尽快报案并保留证据,这样能最大程度减少纠纷。

2、理赔要注意哪些坑?

这几年,意外险保的责任越来越多,但也同时在条款里面“加塞”了很多东西,比如:

① 部分医院不赔

大部分意外险都有除外某些医院,像 小米综合意外 2020大护甲 A 款B 款 都不赔北京平谷区等地医院。

如果在意这点的朋友就别考虑这几款产品了。

② 异地纠纷不方便

如果发生理赔纠纷,投保人要起诉保险公司,绝大多数意外险是没有限制起诉地的。

也就是说,你可以选择在自家门口的法院起诉,也可以在保险公司所在地起诉。

但有个别产品有规定地点,比如小米综合意外 2020,就需要去山东潍坊。这无疑给我们的维权设置了一道障碍。

③ 高空坠落不赔

高空坠落虽然属于意外,但也有可能赔不了。像爱永恒意外险,5 米以上的高空作业不赔。

上面这些情况这并不是说保险公司是有意拒赔,无论购买什么保险,首先看清楚这款保险的基本内容和免责条款,否则很可能买了却赔不了。

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四、买了多份意外险,出险都能赔吗?

意外险杠杆非常高,两三百就能买到百万保额,很多人也入手了多份意外险。

但也有朋友会有担忧:买了好几份意外险,都可以赔吗

其实无论买了多少保险,理赔方式无非以下两种:

  • 给付型:买多少赔多少,买了多份也可以叠加赔付,比如重疾险,买 50 万赔 50 万。

  • 报销型:花多少报销多少,即便买了多份,报销也不会超过实际花费。比如医疗险,花 10 万只能报 10 万。

意外险的保障责任主要有:意外身故、伤残和意外医疗,部分意外险还有意外住院津贴。责任不同,赔付方式也不同。

1、意外医疗,实报实销

意外医疗主要报销因意外产生的医疗费,同一笔费用不能重复报销,多家报销也不能超过实际医疗费用

比如小李分别买了 小米综合意外 2020 和 大护甲 A 款 10 万保额,对应的意外医疗各 1 万。后来不幸车祸受伤,花了 1.5 万治疗。

那么,小李可以先报小米综合意外 2020 的 1 万块,剩下的 5 千再找大护甲 A 款报。但两份意外险最多也只能报 1.5 万。

2、意外身故伤残,可多家赔

意外身故赔 100% 保额,而意外伤残是按比例赔付,比如 10 级伤残赔 10% 保额。

但未成年人的意外身故有限额:0 - 9 岁,身故赔付不能超过 20 万;10 - 17 岁,不能超过 50 万。

意外身故伤残都是给付型,买了多份意外险都能叠加赔付

向保险公司申请理赔时,要提供 死亡证明或伤残评级,大家可以多复印几份,以便于多家理赔。

另外,如果你买的意外险有意外住院津贴,这也是可以多家同时赔付的。

五、写在最后

我们都是茫茫人海中的普通人,平安喜乐是我们由衷的期望。

虽然我们无法避免意外的发生,但是意外险可以让我们多一份安心,家人少一份牵挂。

如果你想给自己或家人买一份意外险,可点击这里查看最新的产品清单。

如果今天的分享对你有用,就在文章底部点个赞 吧,也欢迎转发给有需要的亲朋好友。

愿大家平平安安 :)

六、限时福利

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