保险理赔纠纷难解决吗？如何避免产生纠纷？

关于理赔，虽然一直跟大家说，保险关乎国计民生，受到国家强有力的监控，保险理赔是非常安全可靠的。只要符合合同约定的，就一定能赔。不过在现实生活里，很多人的理赔并不顺利，多多少少都会有些纠纷。这个时候，其实是可以通过法律途径来为自己申诉，这一篇来看看面临理赔纠纷该怎么办？

为此我请教了一位做保险诉讼的律师，他近年来受理了大量的保险理赔纠纷的案件。

据了解，目前他接触的理赔纠纷比较多的是：重疾险纠纷、意外险纠纷、猝死纠纷等，定期寿险和医疗保险的诉讼相对较少。

一、意外险理赔纠纷

意外险看似简单，但出险时，保险公司的拒赔决定往往让人咋舌，所以纠纷层出不穷。

案例：

陈大爷在浴室洗澡时，不慎滑倒，家人发现时已不能自主呼吸，最后抢救无效身亡。

意外摔倒导致身亡，应该属于意外险的赔付范围了吧？结果是“NO”。

这是为什么呢？一般消费者对此很难理解，但换个角度，如果是一个健康的人摔倒了，不过就是骨折或一些小擦伤。

这起事故中真正导致陈大爷死亡的其实是自身疾病，经保险公司查核，原来陈大爷有心脏病，滑倒只是诱因，并不构成决定性作用。

这正是保险赔付的近因原则，即出现多个原因导致死亡时，往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。

2015年夏天，张先生在走下公交车后突然中暑晕倒，被送往医院后，经抢救无效身亡。

单位为张先生购买了意外险，遂向保险公司提出理赔申请，但让人不解的是，保险公司认为中暑死亡不属意外，拒绝理赔。

给出的理由是：中暑是一种疾病，与患者身体机能、身体素质有关，中暑不是外来的，而是内在因素引起的，而且中暑在一定程度上是可以避免、可以预见的，不是突发的。

因此，中暑不符合意外伤害的定义，不属于意外伤害。

还有关于猝死的，其实意外险也不会理赔。世界卫生组织对猝死的定义是：平时身体健康或貌似健康者，在出乎预料的短时间内，因自然疾病而突然死亡。

可以看到，猝死是疾病，而非意外。目前也有保猝死的意外险，大家如果担心自己会发生猝死情况的，在投保意外险的时候就要多看看有没有带猝死责任。

总之，意外险的赔付要符合：外来的、突发的、非本意的、非疾病的定义，并不是我们国家这样规定的，其他国家也是如此，所以无需大惊小怪。

二、重疾险理赔纠纷

2010年3月16日，周女士投保了某重疾险，2015年因乳腺癌申请报案，被保险公司拒赔了。

因为保险公司经调查发现，周女士其实2010年3月11日，投保前就确诊了癌症，出院后就投保了。

隐瞒投保前病史，事实清楚明确，恶意投保动机明显，周女士也没什么可辩驳的。这种情形，法院也支持拒赔。

其实重疾险的纠纷，很多都是这样来的。我做保险后，遇到过不少人来问我 “深蓝君，我查出了恶性肿瘤，马上就要做手术了，要买哪种保险呢”。

很多人都是生病时才想到买保险的，妄想通过保险来解决大额治疗费用，保险公司不是慈善组织，生了大病再投保，理赔的时候肯定会有纠纷的。

因此，在投保重疾险以及其它需要完成健康告知的险种时，为了避免纠纷，一定要如实告知。

做好了如实告知的义务后，即便闹上法庭，法律也会更加偏向保护投保人，我们来看小A的案例：

小A由于罹患急性坏死性胰腺炎，报案申请理赔，但是保险合同上约定理赔标准为需要进行坏死组织清除手术，而小A采用的是胰床插管引流术，虽然新的技术同样达到治疗效果，但是和合同约定并不相同。

最后法院判决保险公司赔偿，而且银保监会后续也对类似情况专门发文，保险理赔应当顺应医学发展潮流，这也是对投保人极大的保护。

另外，2009年生效的“两年不可抗辩条款”也是非常有利于投保人的内容，其有三层意思：

第一，投保人有义务如实告知自己的身体健康状况

第二，由于投保人故意或过失，合同成立2年内，保险公司有权解除合同和拒赔

第三，合同成立2年后，保险公司不得以没有如实告知而解除合同，或拒绝赔偿

保险法真的是非常保护投保人的，法律也知道，保险晦涩难懂，与保险公司相比，买保险的才是弱势群体。

两年不可抗辩条款诞生以来，避免了很多纠纷，同时也保护了保险行业的声誉，促进了行业繁荣，不过很多人歪解了这一条款，认为带病投保也没事，熬过两年就好了。

这样做是很危险的，因为保险公司有权利也很容易就能调查到投保人所有的就医记录，想要隐瞒保险公司很难。

举个例子，如果投保的时候已经发生了重疾，这种情况就不再适用两年抗辩期了，否则就是变相鼓励恶意骗保行为。

所以恶意隐瞒甚至构成欺诈的，两年不可抗辩也是不起作用的。

因此，无论是什么情况，建议做好如实告知，从源头上消灭风险。

总的来看，理赔纠纷没那么难，找到缘由，就能彻底解决：

像意外险，大多时候是因为我们对意外的理解和保险公司不太一样，想要避免纠纷的产生，就一定要理解保险公司对“意外”的定义，只要同时满足“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”这四个条件就肯定能获得理赔。

而健康类保险，像重疾险和医疗险，很多时候是因为大家并未尽到“如实告知”的义务。

健康告知不能随便乱填，要知道任何隐瞒，在理赔时，都逃不过保险公司的调查的，如实告知是非常重要的。