保险拒赔怎么处理？原因有哪些？

很多人问过我们这个问题：“我有 xx 病，买保险时未告知保险公司，以后会被拒赔吗？”

确实，历年的《保险理赔年报》里都提到：拒赔大多是由于“未如实告知”导致的。但在现实中，拿到理赔的人也不在少数。

今天，我们就通过真实的法院判决案例，来为大家剖析这个问题，主要内容如下：

一、“未如实告知”，你要知道这些！

现在任何人身边都有几个卖保险的亲戚朋友，代理人的热情推销，常常会让我们觉得，保险想买就能买。而事实，并不是这样。

因为投保时，保险公司会让我们填健康告知问卷，对我们进行审核。如果未如实填写，就会为日后理赔埋下隐患。

1、健康告知到底怎么填？

举个例子，如果自己有乙肝小三阳，买保险时要不要告知？

其实很简单，如果健康告知问到了，就要主动告诉保险公司，进行核保。如果没问，那就可以直接投保。

这也是健康告知的原则：“有问就答，不问不答”。

这种做法的法律依据是，《<保险法> 司法解释二》第 6 条：投保人的告知义务，限于保险公司询问的范围和内容。

不过对大多数人来说，填对健康告知并不是轻松的事。以 完美人生守护 2021 为例：

可以看到，健康告知问题众多，密密麻麻，不乏医学专有名词。普通人看着都吃力，更别提回答了。

那么问题来了，如果不小心有疏漏，没有如实填写健康告知，会影响理赔吗？

2、未如实告知，影响理赔吗？

对于这个问题，《保险法》第 16 条第 2 款规定：

投保人故意或因重大过失未如实告知，足以影响保险公司是否决定承保，或提高保费的，保险公司有权解除合同。

也就是说，未如实告知有两种情况：

下面分别来看：

情况1：影响承保结论

影响承保结论指的是：投保人没有告知的事项，会导致保险加费/延期/除外/拒保等。

以“除外”为例，指的是对某部位或相关疾病免责，出了问题不赔。

那么，该怎样辨别是否影响承保？

其实通过线上产品的智能核保，就能有大致判断。

比如小 A 投保 尊享 e 生 2021，查看智能核保发现，乙肝小三阳病史，会被除外肝脏疾病的保障。

如果他不告知，就会影响承保结论，保险公司就有权解除合同，拒绝理赔。

情况2：不影响承保结论

比如小 B 有子宫肌瘤病史，而 平安 e 生保长期医疗 智能核保显示，患过子宫肌瘤，已经手术治愈超过半年，且没有并发症，可以正常承保。

那么，即便小 B 没有告知，因为不影响承保结论，所以保险公司一般也不会解除合同。但至于能否理赔，主动权就掌握在了保险公司手中。

小心驶得万年船，不管怎样，都应该如实填写健康告知。

二、未告知和出险有关，赔吗？

一些朋友还会有这种疑问：投保未告知乳腺结节，之后患乳腺癌，赔吗？

也就是说，未告知事项和出险有关，影响理赔吗？我们找到一些真实案例，为大家分析。

1、故意未如实告知

[（2017）新 40 民终 161 号 ] 

原来，保险公司查出李某投保前，已因“慢性肾功能不全”住院，且出院后 15 天即投保，主观恶意明显。

根据《保险法》第 16 条第 4 款：投保人故意不如实告知，保险公司不赔且不退还保费。法院经一审、二审，均支持拒赔，判词如下：

从李某多份住院记录显示，其在患有“肾功能不全”后隐瞒投保，足以影响保险公司的承保决定，存在主观的故意，构成未如实告知。

核赔老师告诉我们，在实际理赔中被认定为故意未告知的，通常是本案这类曾住院治疗、刚出院就投保 、正在治疗中等情况。

并且，只要被认定为故意，无论与出险事故是否有关联，保险公司都可以拒赔。

2、重大过失未如实告知

[（2015）通中商终字第 0645 号 ] 

保险公司拒赔的原因，是查出张某投保前曾有多次因肺部不适就医，且多次 CT 记录为“左肺上叶磨玻璃结节影”（即肺结节），投保未告知。

法院核查后推断，她对肺部症状的询问未重视，存在重大过失。

根据《保险法》第 16 条第 6 款：投保人因重大过失未如实告知，对保险事故的发生有严重影响的，保险公司不赔，但退还保费。

法院认为，张某未告知的肺结节，与出险的肺癌有直接关联，判保险公司拒赔。

上面两个案例，都是未告知事项，与出险有关的情况。那如果和出险无关，能赔吗？

三、未告知与出险无关，能赔吗？

刚才的问题是，未告知乳腺结节，后来得乳腺癌不赔。那如果未告知乳腺结节，之后得了胃癌，能赔呢？

我们在裁判文书网上，看到这个案件：

[（2015）东中法民二终字第 1125 号 ]

原来，冯某在投保前 5 年就被诊断为 2 级高血压，投保未告知。而这款医疗险，对于 2 级高血压的客户，是拒保的。

经过两次审判，法院虽然从医院调查得到：高血压与脑动脉瘤无直接因果关系 ，但仍认为冯某未如实告知，支持保险公司拒赔。

为此，我们向多位核赔老师咨询，得到这两个观点：

1、故意or重大过失，难以界定

以本案为例，冯某未告知 2 级高血压，可能是故意，也可能是重大过失，这是难以界定的。

但由于对核保结论有影响，就有可能被拒赔。

2、未告知与出险是否有关，难以定论

以我们找到的另外两个案件为例，同样都是未告知甲状腺肿大，出险甲状腺癌：

可以看到，即便是同一种情况，理赔结果也可能不同。

四、写在最后

通过今天的这篇文章，希望能帮助大家意识到“如实告知”的重要性。

我们要明确，买保险就是买安心，千万不要抱着“赌徒心态”，如实做好健康告知才是最靠谱的。