医保到底是怎么报销的？看完不花冤枉钱！

信我！这是关于医保报销讲解最全的一篇内容了，看完受用一生。

在社保中，作用最大，与咱们生活最紧密相关的肯定是医保。

一场大病就可以令无数人倾家荡产了，而医保则保证了我们“有病能医”的最基本尊严。

人人都有个医保，但会报销的却是寥寥无几，今天我就来帮大家一站式解决。

主要内容如下：

• 职工医保、居民医保有什么不同？

• 医保可以报销哪些费用？

• 医保能报销多少钱？流程是怎样的？

• 如何办理异地就医手续？

• 如何办理社保卡、医保电子凭证？

• 新生儿医保怎么办理？

• 医保怎样报销得更多？

一、职工医保、居民医保有什么不同？

咱们去医院看病，无非就是门诊或住院花费，职工医保、居民医保都是可以报销的。

医保只能用一个，我们参加其中一个就够了。

比如你在外地上班，公司交了社保；老家的居民医保（新农合）就可以停了，反正也不能重复使用。

因为缴费多得多，所以相对于居民医保，职工医保也会有三大优势：

1、如果遇上住院等巨额花费，职工医保报销比例、报销额度会更高。

2、职工医保累计交满一定年限后，比如上海交满15年，退休后就可以免费享受了。至于没有交够年限怎么办，在文章第九部分中第6点会有解答。

而居民医保需要一直交下去，交一年就保一年。

3、职工医保会有个人账户，比如说，你在上海工作，月薪1万，每个月缴纳：

• 公司：10000 × 9.5% = 950元 → 统筹账户

• 个人：10000 × 2% = 200元 → 个人账户

统筹账户的钱是归国家支配的，可以让我们住院等大额花费得到报销；

而个人账户的钱，则是自己支配，去看门诊、买药都可以刷社保卡的钱。

而居民医保，个人账户已经逐步取消了。

二、医保可以报销哪些费用？

虽说都能报销医疗费用，但是花了一万块，有人可以报销好几千，有的人却一分都不能报！

这又是为什么？

要想医保可以帮我们报销，那得满足两个条件：三大目录内费用、定点医院。

① 医保三大目录

只有在医保目录内费用，才可以得到报销：

可以看到，医保主要报销药品、诊疗、服务设施 这三大目录内的费用。

不过，对于医保目录咱们也要注意三点：

• 只有甲类药 100% 报销：乙类药只报一部分，不同乙类药报销比例都不一样，比如报90 %，那剩下的10 %则要自己掏钱。而目录外的药，俗称“丙类药”，需全部自费。

• 特殊诊疗项目不报：对于体检、牙齿矫正等诊疗费，也不在报销范围内。

• 只报普通床位费：如果你住在 VIP 病房或者特需部，这部分的床位费没法报销。

所以明白了吧，有些人就算花了几十万，医保也没有报销多少，就是因为大部分费用不在医保目录内。

这里分享给大家，如何查询医保目录内药品有哪些。

在微信，打开支付→ 城市服务 → 五险一金（医保） → 医保药品目录查询 就可以自查了：

② 定点医院

要想费用得到报销，除了得在医保目录内，我们还得去定点医院、定点药店。

怎么查有哪些定点医院、药店，也简单得很，

还是打开你的微信，支付 → 城市服务 → 医保 → 医保电子凭证 → 支持的医院/药店：

三、医保的报销流程是怎样的？

这个问题其实很简单，不过实在太多朋友纠结了：

医保究竟是怎样报销的？每次都是刷我医保卡的钱，哪有报销啊？

我们根本不用想这个问题，每次去医院挂号、买药等都带上你的医保卡就行了。

自刷你的医保卡起，医院就会连接医保系统，能报的就会自动走报销流程，最后结账就已经是结算好了，不能报的你操心也没用。

医保的报销其实可以分为三部分：门诊、住院、大病二次报销。

我以天津的职工医保为例，逐一分析这三部分费用是如何报销的：

①职工医保，门诊能报多少钱？

先看门诊，平日里的感冒发烧、小病小痛，咱们在门诊就可以解决。

不过往往会存在一条起付线，比如天津的就是800，只要超过后才能报销，一年最多报销7500.

比如，老王在一级医院门诊看病，花了1000元。

那么可以报销：（1000－800）× 75% = 150元。

剩下的费用，老王只能自付，或者刷医保卡的钱了。

普通门诊花费不多，不过如果是肾透析、糖尿病等需要长期在门诊治疗的特殊门诊，这部分费用会更贵，所以医保报销比例往往也会更高：

②住院能报多少钱？

如当生病住院了，医保这个时候就会显示出大作用了，一年最高可以报销45万！

举个例子，

还是老王，他生病后在三级医院住院，一共花了 30 万，其中，22 万属于医保内费用，可以通过医保来报销。

报销过程如下：

• 1700 元 - 12 万部分：（ 12 万 - 1700 ）* 85% = 10.05 万 12 万 - 45 万部分：（ 22 - 12 ）* 80% = 8 万

则 老王一共报销：10.05 + 8 = 18.05 万，

由于医保内费用一共为 22 万，报销后老王还要承担 3.95 万。

③大病二次报销

这个大病二次报销，目的是进一步减轻我们老百姓负担。只要花费到一定数额，住院报销后，还能继续报销。

上面说到，老王住院一共花了30万，他付 3.95 万，超过了 2 万起付线，可以进入二次报销。

• 2 - 10 万部分：（ 3.95 - 2.1202 ）* 60% = 1.1 万

经过大病保险二次报销后，老王则是一共可以报销：

18.05 + 1.1 = 19.15 万。

医保报销费用达到总费用 63%，报销情况还不错。因此，如果是上班一族，建议一定要交职工医保。

各大城市的医保报销比例、额度、二次报销规则等也是各不相同的。

四、如何办理异地就医手续？

医保不是全国通用的，如果你在广州交医保，却在北京看病，那就得提前办理好异地就医手续。

否则，你的医保报销比例会大幅下降，甚至报销不了。

这主要分为三种情况：

• 临时就医：短期旅游或出差时，突发疾病需要紧急就医。

• 异地转诊：如果得了重病，而当地医疗条件有限，那就需要转到外地的大医院。

• 长居外地：有些老人退休后，会去子女工作的城市带孙子。也有些人由于工作原因，被单位派去外地常驻。

①临时就医

我咨询了多地社保局，大部分地区都是可以报销的。保留好发票单据，回到参保地去医保局报销就行了。

不过有些城市会严格一点，急诊也要求临时电话备案，大家要稍微注意一下。

②异地转诊

如果当地医院不行，想前往外地更好的医院就医，这就需要申请异地转诊。

这种情况关键就是要得到主治医生开具的转诊证明，不是你想转就能转。

如果当地就能治疗，仅仅是为了更好的医疗条件，一般医院都不会开具；

否则大家都跑去大城市就医，无疑加剧了医疗资源的供需矛盾。

没有转诊证明，报销比例会下降不少，甚至不能报销！

③长居外地

这种情况最为普遍，也最简单，我们办理好异地就医备案就行了。

医保局今年推出了异地就医备案小程序，在微信上就可以办理异地就医备案，不过目前仅限部分城市。

如果你所在地不支持，那就需要带上资料回到老家的医保局申请办理了。

步骤1：

在微信搜索“国家异地就医备案”在微信小程序搜索“ 国家异地就医备案 ”，就能看到，然后进入。

步骤2：

进入小程序后，点击【快速备案】。

首次使用时，要进行实名认证、人脸识别，只需要认证1次，认证成功后即可办理备案申请。

选择备案时，要 按照个人的实际情况选择备案类型，如实填写每一项备案申请信息，信息确认无误后，就可以提交了。

除了给自己进行备案，也可以给他人进行备案。给别人备案时，也需要进行人脸识别，或上传备案人的身份证。

步骤3：

在小程序底部的菜单栏【备案状态】，可以查询提交成功的备案申请状态。

一般情况下，两个工作日内 能够完成审核。只有确保备案成功之后，在异地就医看病时才能使用医保正常进行结算。

但也要提醒大家留意两点：

• 备案前：确保不要选错 参保地，万一操作有误，可能会影响到自己现有的医保待遇。

• 备案后：暂不支持在线取消备案，如果需要取消，要按照 参保地 的相关规定进行取消，可拔打参保地区的社保局电话12333进行咨询。

需要注意的是，对大部分地区来说，医保异地备案是长期有效的；如果要回老家使用，一般需要先撤销备案。

由于各地政策有差异，大家在回老家看病之前，最好先向社保局了解清楚，以免影响自己的报销福利。

更多关于异地就医到底怎么报销，可以点击查看《异地就医怎么报销？能报销多少？》这篇文章。

五、如何办理社保卡、医保电子凭证？

①社保卡

现在的医保、养老、工伤等所有功能，基本都应该整合到一张社保卡内了。

参加职工社保，公司人事会帮我们办妥，不用操心；或者自己也可以去银行申请，非常方便。

②电子社保卡、医保电子凭证

在医院往往排队就要几小时，轮到自己时，发现忘记带医保卡了，真的欲哭无泪。

别慌，在手机领一张电子社保卡，或者医保电子凭证就行了！

在支付宝→ 市民中心 → 电子社保卡（本地热门）就可以搞定了，去看病买药都不需要实体医保卡了（可能个别医院还不支持）。

电子社保卡的功能是包括医保、养老保险等业务的，你得先有实体社保卡才领能开通。

而医保电子凭证，则是参加了医保就能开通；而且还能查询定点医院或药店，医保目录内药品，非常方便。

六、新生儿医保怎么办理？

新生儿医保、学生医保其实都是属于居民医保，交一年就保一年。

在很多地方，在宝宝出生的三个月内办理好少儿医保，那么从出生当天起的费用都可以报销！

比如说，孩子在7月出生，即使在9月才办好医保，7月-8月的医疗费用也可以得到报销！

不过，一些地方可能要求在一个月内办好，所以越快越好，别错过黄金时间。

这里以深圳为例，讲解下少儿医保的办理流程：

这和居民医保一样，如果宝宝是当地户口，流程很简单，带上资料去社保局或街道办等机构办理就好了。

但如果是外地户口的，很多城市都很难办理，往往需要父母至少有一个人持有当地居住证，或者干脆办不了。

这种情况可以回老家办理好，然后办好医保异地就医备案就行了。虽然麻烦点，但毕竟保障重要嘛。

等到孩子上学了，在学校可以直接办理学生医保，就不用操心了。

七、医保怎样才能报销最多？

虽说还是这个医保，报销比例、医保目录咋都改变不了。但是留意以下几点，也许可以帮你报销得更多。

①绑定定点医院

虽说医保定点医院很多，但不是去任一家定点医院都可以报销的，往往需要我们绑定几家医院。

比如深圳一档医保，去任一家医保定点医院都行；

但是二档医保就需要绑定一家社康医院，门诊费用只能在这社康医院才能报销。

广州的医保，也需要绑定一大一小医院，即一家三级和一家社区医院。

我们去这些定点医院，才会报销的更多。

②小病小痛不要去大医院

绝大部分城市的医保政策，都是医院等级越高，报销比例越低。

以郑州医保为例，一级医院能报销75%，而三级医院只能报55%，整整下降了20%。

所以咱们如果只是一些小病小痛，就没必要去大医院凑热闹了；在小医院报销得更多，拿号也更快嘛。

③医保尽量不要断缴

除了报销比例，报销额度也非常重要。

为了鼓励连续参保人，很多城市医保都是参保越久，每年能报销得越多。

比如深圳，只要连续参保，报销额度会逐步提高；如果连续参保 6 年以上，最高能报销160多万。

所以，我们医保最好就是尽量不要断缴。

④尽量用医保目录内药物

在上面第2点医保可以报销哪些费用中，已经介绍了如何查询目录内药品。

甲类药可以全部报销，乙类药可以按比例报销，丙类药则是全部自费。

所以如果想省钱，那就尽量选甲类、乙类药物就好。

如果药效差不多，没必要一定要用那些丙类药。

国家医保虽好，却是建立在国力的基础上，这决定了现阶段的医保是“保而不包”的。

所以对于有预算的朋友，我建议都可以好好考虑配置一份百万医疗险。

一年不过几百，却能最高报销几百万，是医保的有力补充。

八、写在最后

现在互联网越来越发达，生活也方便了很多，一些异地就医的手续通过手机就能办理。

不过也要提醒大家，大多数情况下，报销比例与当地就医相比，仍然要低一些。

如果你担心这一点，也可以买份百万医疗险，不管医保报了多少，剩余部分都能再次报销。

医保让我们 “有饭吃”，但要“吃得好”，还是要商业保险来补充。