理赔时要注意什么？保险公司不会告诉你的40个理赔真相

大家好，我是专心君。

有些朋友一听到“保险公司拒赔”的消息，就很容易产生各种误解。

保险都是骗人的、这也不赔、那也不赔......

其实，但凡我们投保的时候，认真看一下保险条款和健康告知，就能避免绝大部分的理赔纠纷。

今天我把所有理赔的疑难点，拆分成 40 个小知识点，帮助大家轻松读懂理赔。

话不多说，进入正题。

一、基础篇

1、保单的索赔是有“保质期”的，人身险是 2 年，寿险是 5 年，过了期限没报案，等于自己放弃索赔的权利。

2、

3、请尽量第一时间报案， 避免时间久了定性困难。如果因未及时报案，导致事故性质、原因、损失程度无法确定的，保险公司可能会拒赔。

4、保险公司报案的渠道，无外乎以下四种：官方客服电话、官方APP、官方公众号、线下代理人。

5、理赔除了要看保什么，还要看不保什么，对应的四大险种，免责条款也是各不相同。具体的，看下图：

6、两年不可抗辩条款是用来保护消费者的，不是让你用来带病投保的。如果故意隐瞒，甚至欺诈骗保，两年不可抗辩条款也没用。

二、重疾险

7、重疾险的钱赔给谁：被保险人。

8、这些疾病不赔：遗传性疾病、先天性疾病、艾滋病等。

9、重疾险的等待期一般是 60 - 180 天。在这个期间确诊了重疾，保险公司不赔。

10、重疾险主要是保障疾病，所以需要的大部分的资料都来自医院，从入院到出院的的资料都要保留好。

11、什么疾病属于重疾，疾病达到什么程度能赔，以条款中的疾病定义为准。

12、产品如果是多次赔付的，那么要注意赔付的间隔时间，比如说第二次癌症赔付，有的产品要求间隔时间是 3 年，而有的是 5 年。

13、不是所有的疾病种类都是确诊即赔（常见的恶性肿瘤是），大多数疾病需达到某种特定的状态或采取了某种治疗手段才能理赔。

14、被保险人出险时必须在保障期限内，比如产品约定保至 70 岁，71 岁再患重疾，就没办法理赔。

15、重疾险一般会设置 60 天的宽限期，如果你没有按时缴纳当年的保费，那么在应缴日起 60 天内出险还是可以理赔的。但超过了这个期限，保险公司就会拒赔。

三、意外险

16、意外险保的意外，要符合：外来的、突发的、非疾病的、非本意的。

17、意外险的钱赔给谁，分情况：身故是受益人；伤残和医疗是自己。

18、大多数意外险只认可在二级及以上公立医院治疗，去一级医疗机构（社康中心、卫生院）、私立医院是不赔的。

19、如果你对医院等级不清楚，就诊前先打医院电话咨询，也可以通过“国家卫生健康委员会”官网查询。

20、多份意外险，能否重复赔，要看情况：意外伤残/身故是给付型，可以重复赔；意外医疗是报销型，不能重复赔。

22、意外身故是 100% 赔付保额，但未成年人的身故赔付有限额：0 - 9 岁不能超过 20 万；10 - 17 岁不能超过 50 万。

23、一般的意外险，这些情况不赔：高风险运动、中暑、高原反应、自杀、猝死（大部分）。

24、意外险是否保“猝死”，要看产品中是否明确说明，如果没有，就不保。

四、医疗险

25、医疗险主要分为四种：百万医疗险、小额医疗险、防癌医疗险、高端医疗险。理赔时需要的材料基本没有区别，主要区别在于申请理赔时的体验。

26、医疗险的钱赔给谁：被保险人。

27、医疗险是“报销型”的险种，花 10 万最多报销 10 万，报销的金额不会超过实际医疗费用。

28、同一笔医疗费，只能报一次，买了多份医疗险不能重复报销。

29、医疗保险通常会有医院限制，一般在二级（含）以上的医院就诊，才能理赔。

30、一般医疗险，报销要提供费用明细清单、医疗收据原件并盖财务收费章。

31、如果既有百万医疗险，也有小额医疗险，记得先报小额医疗险，再报百万医疗险，报销的费用可能会更多。

32、一般医疗险这些不赔：既往症、医疗事故、整容、牙科、怀孕、体检、遗传性疾病、先天性疾病、艾滋病、精神性疾病等。

33、不管是什么医疗险，报销之前都要先经医保报销。

34、如果医疗收据或发票原件已经走医保报销，需要提供收据复印件和分割单。

五、寿险

35、寿险的钱赔给谁：受益人。

36、寿险的主要理赔内容包括身故和全残，双目失明、植物人也算全残。

37、身故责任包括：意外身故和疾病身故，猝死和自然死亡其实都在寿险理赔范围内。

38、寿险是给付型的产品，只要符合理赔条件，就能直接赔付一笔保险金，所以寿险是可以买多份、也可重复赔。

39、但也别动“歪心思”，短期内大量投保，快速出险，很容易被保险公司怀疑骗保，真要查起来，保险公司也不是吃素的。

40、寿险常见的三不赔：投保人对被保人的故意杀害、故意犯罪、两年内自杀，所有寿险都不赔。有些产品还排除了酒后驾车、无证驾驶、打架斗殴等情形。

我整理了一份理赔时需要用到的资料，供大家参考，也可收藏：

总而言之，理赔是根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南来进行的。

对保险公司和理赔人员来说，理赔只是每天都在按照流程执行的工作，只要符合理赔要求，都会赔的。

希望大家学会理赔，但永远不需要理赔：）

最后，如果你在买保险时遇到什么问题，或是不知道买哪个产品，可以点击下方预约1对1保险规划服务，深蓝保给你提供专业的建议。