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买保险时看漏一句话,直接损失50万

原创:深蓝保
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健康告知有问题,很有可能被拒赔。

如果明明买了保险,却因为健康告知没做好,导致理赔失败,几十万的理赔款就这样打了水漂,未免太可惜。

然而现实却是,很多人都不重视这个情况,未如实告知或者告知错误,直到出险了被拒赔才追悔莫及。

今天,我们就通过两个真实案例,跟大家聊聊怎么正确地进行健康告知,文章主要内容如下:

  • 健康告知有问题,差点损失 30 多万

  • 健康告知没做对,50 万理赔款直接没了

  • 如何做好健康告知,避免给理赔埋雷?

一、健康告知有问题,差点损失30多万?

2019 年 11 月 15 日,张女士(化名)体检时发现“左侧甲状腺内囊实性包块”,并在 11 月 25 日进行了手术,术后被诊断为甲状旁腺癌。

恢复了一段时间后,张女士想起自己之前有买过一份保险,便向保险公司申请理赔,不料却被保险公司以“投保前未如实告知甲状腺结节”为由,拒赔并解除保险合同。

张女士承认自己投保前就患有甲状腺结节,但她当时并不知道这个病会影响买保险。于是一纸诉状将保险公司告上了法庭,最终法院判决,保险公司赔偿张女士保险金 32.5 万元。

未如实告知法院竟然还判赔,什么原因?原来,问题出在保险公司业务员身上,投保时业务员只问了张女士:是否住过院、做过大手术、得过大病等,张女士都做了否定回答。

之后业务员也没有就健康告知的内容,对张女士进行逐条询问,除了投保单上的名字是张女士自己写的,其他内容都是保险公司业务员所填。

法院认为,投保人的告知义务限于保险公司询问的范围和内容,保险公司无法证明签订合同时,逐条询问了张女士健康状况,因此,拒赔理由不能成立,保险公司应正常理赔。

可以看到,在这个案例中,法院之所以判保险公司赔,是因为业务员没有尽到提示说明的责任,并非张女士故意未如实告知。

从理赔结果看,张女士算是比较幸运的,然而这仅仅是个例。现实中,因为投保人自己疏忽大意,导致健康告知有问题,最终被拒赔的事情,也不少见。

二、健康告知没做对,50万理赔款直接没了

去年我们接触到了一起拒赔案件,当事人高女士(化名)同样不知道自己的疾病是需要告知的,但却 1 分钱也没有赔到。

2021 年 1 月,高女士给自己买了份重疾险,保额 50 万。

2022 年 3 月,高女士发现自己左乳有肿块,于 4 月份入院手术治疗,术后病理确诊为乳房恶性肿瘤。几天后,高女士通过网络找到我们咨询理赔流程。

深蓝保理赔专家初步判断:达到重疾险的理赔标准,随后便协助高女士申请理赔。

2022 年 5 月,保险公司在理赔调查中发现,高女士在投保前两年内的乳腺 B 超检查中,查出了乳腺增生,投保时却未如实告知,因此做出了拒赔决定。

高女士表示,当时并不知道乳腺增生是需要告知的,看到健康告知中只问到了乳腺结节,自己就放心投保了。

但其实,她忽略了“投保前两年内是否存在 B 超检查异常”这一问询,所以才被保险公司拒赔。

这也提醒大家,无论是通过什么渠道买保险,都要慎重对待健康告知,避免因为自己的疏忽导致告知错误,进而影响到理赔。

看完上面这两个案例,不难发现,健康告知门道颇多,外行人想要一次性填对并不容易,那怎么才能正确地进行健康告知呢?

三、如何做好健康告知,避免争议?

掌握这 4 个技巧,健康告知也可以很简单。

1、一个大原则:有问必答,不问不答

我国大陆的保险实行的是“有限告知”,即问什么答什么,没问到的就不用告知。

举个例子,人保大护甲 5 号意外险的健康告知问到,被保人既往或现在是否有肝硬化、肝衰竭?

不管你是乙肝病毒携带、小三阳,还是大三阳,只要不是肝硬化、肝衰竭,都不涉及这条问询,不需要告知。

此外,还要格外留意健康告知问询的具体时间范围。比如,神盾七号重疾险会问到:被保人目前或过往是否患有良、恶性肿瘤?被保人最近 2 年内是否因病连续住院治疗七天或七天以上?

那如果确诊过良性或者恶性肿瘤,无论是多久以前的报告,都涉及了健康告知;而如果是 3 年前因病连续住院治疗七天或七天以上,已经超过了 2 年的时间范围,就不用告知了。

2、关于检查异常的问询,要特别留意

不少朋友在阅读健康告知时,会重点查看上面有没有写自己所患疾病,若是没有,便以为自己的病不涉及问询,不需要告知。

但其实,一些疾病虽然没有列举到健康告知中,但可能会涉及到其他问询。

其中,最容易被大家忽略的就是检查异常问询:通常会问近 1 年或 2 年内,是否有血液、影像学等检查异常,或被医生要求进一步检查、治疗、住院。

(超级玛丽 7 号(经典版)健康告知)

如果健康告知中没问到具体疾病,但涉及到了检查异常,同样需要告知,不然将来万一真的出险,保险公司很有可能以此拒赔。

比如上文所说的高女士,投保前两年内做过乳腺 B 超检查,查出了乳腺增生,虽然健康告知中没有提到这一疾病,但问到了 B 超检查异常,然而她却没注意,以至于最后出险被拒赔。

所以说,咱们在买保险时,除了关注健康告知中所问到的具体疾病,还要特别留意检查异常问询,只要问到了,都要如实回答。

3、高血压、结节、息肉等疾病,需要具体分析

疾病的种类很多,有时候一些疾病处于不同病程,风险性也不一样。

比如说常见的高血压,如果只是一级高血压(收缩压 140~159mmHg,舒张压90~99mmHg),发现比较及时,平时也有留意控制,其实情况是相对轻微的。

一些保险产品的健康告知,就不会问到一级高血压,比如下面这款:

(超越 1 号健康告知)

而有些疾病,因为详细的分类实在太多,保险公司为了防止遗漏,就会用比较笼统的问法,比如肿块、囊肿、息肉等。

(超级玛丽 7 号(经典版)健康告知)

超级玛丽 7 号(经典版)的健康告知,就问到了息肉,无论是胃部息肉、肠道息肉还是声带息肉,只要曾有过相关的诊断,就需要进行告知。

对于这些比较特殊的情况,更要仔细阅读,核对好自己的情况,做到不漏答不错答。

4、准确描述病情,妥善保管病历

很多人买保险,是担忧自己未来的健康状况,而身体情况又会反过来影响买保险。

那除了平时要关注自身健康,做定期体检,还要在看病时注意一些容易忽略的小细节,比如:

  • 不夸大病情,不乱说发病时间:比如只是近几天腰背部轻微不适,就不要夸大说“腰疼好多年了,疼起来像针扎一样”;

  • 看完病保存好病历和检查报告:后续填写健康告知时,一是能清晰掌握自己所有的过往病史,二是在面对大量的医学名词,能更加方便地核对。

另一方面,保险公司在理赔时,也会根据我们的病历、检查等记录,去判断有没有如实告知。只有健康告知没问题,理赔时才能顺顺利利。

四、写在最后

事前多些了解,事后就能少麻烦。保存好病历、检查报告,梳理清楚自己的过往疾病,如实正确地做好健康告知,这样不幸发生时,理赔或许能更加地顺利。

最后,看完以上内容,如果你对健康告知等还有疑问的,都可以点击下方卡片进行咨询~

免责说明:以上内容为深蓝保意见,仅供参考;如涉及到产品信息及赔付条件,以保险公司最新产品条件具体约定内容及承保政策为准。
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