少做了这项检查，患癌差点被拒赔

癌症到底有多高发？我们来看看两组数据：

万一不幸患癌，首先要好好治疗，如果买了能保癌症的保险，也能申请理赔，用这笔钱来缓解医疗费的压力。

孝亲宝中老年防癌险

德华安顾人寿

 

防癌险

高血压糖尿病可投保

免体检

查看测评

那一般癌症理赔时，会需要提供「病理检查」报告，没有的话可能会有纠纷，咱今天分享的案例就是这样。那具体情况如何？申请理赔需要什么材料，要注意什么？我们一起往下看看。

一、没做病理检查，患癌差点被拒赔……

2013年10月18日，黎女士给父亲买了一份防癌险，能保身故和癌症，保15年。

到了2021年，黎爸爸因血小板减少住院治疗。经CT等检查后，出院时被进一步诊断为血小板减少、恶性胸膜间皮瘤伴胸膜转移，简单翻译下，就是确诊癌症且癌细胞开始转移了。

2022年，黎爸爸再次入院治疗，但没多久就不幸离世了。

黎女士一边处理父亲身后事，一边申请理赔，却没想到，保险只赔了身故，不赔癌症。

这款保险生效后，如果确诊癌症能赔5万，如果身故能赔已交保费或现金价值较大者（这时已交保费较大，为18315元），这两项保障责任是分开赔付的。

保险公司认为，根据条款要求，确诊癌症必须有“病理学检查结果明确诊断+临床诊断”，而黎爸爸没有做相应的检查，因此不符合癌症的赔偿条件。

（该保险产品条款中，关于癌症的定义）

黎女士不明白，爸爸已经被医生临床诊断了“恶性胸膜间皮瘤”，只因缺少了一个检查，就不算癌症了吗？

而且，在治疗时医院就表示，黎爸爸因长期患有血小板减少，他的身体条件做不了病理检查。

她不认可这个理赔结果，直接将保险公司告上了法庭。

二、没做病理检查，保险到底赔不赔？

在解决保险赔不赔之前，我们先来了解下条款对癌症的诊断依据是啥：

“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。”

根据这个条款，“如何诊断癌症”其实有两种理解：

这个案件中，保险公司认为“两种方式缺一不可”，就是不能缺少病理检查；这就和当事人的理解并不一致。

而按照保险法的规定：当对条款产生争议，对合同条款有两种以上解释的，应该采用对被保人有利的解释，也就是只有临床诊断就可以了。

（《保险法》第三十条）

那黎爸爸被CT影像学诊断和临床诊断为恶性肿瘤，就已经满足了理赔条件。

而且，当事人是因为身体原因无法进行病理检查，而不是故意为之，在诊断不久后也因呼吸衰竭死亡。

同时，法院还结合了相关法律法规：被保人有权选择合理的治疗技术手段，保险合同也应该要符合通行的医学诊断标准。

（《健康保险管理办法》第二十二、二十三条）

保险条款要求有明确的病理学检查结果，是为了证明被保人患了某种疾病，但是这并不是唯一的辅助检查，CT检查也是对患者辅助诊断的方法之一，这也符合当下医学诊断标准。

综上来看，被保险人的情况比较特殊，且确诊恶性肿瘤的事实是比较明确的。

法院认为，保险公司不能因缺少某项检查拒赔，如果保险公司觉得当事人不满足赔付条件，也应当提供相反证据进行证明。

按照利于被保险人的解释角度，法院最终判决：保险公司赔付相应的癌症确诊保险金5万元，加上身故保险金18315元，合计赔付68315元。

三、理赔时，为啥要做病理检查？

除了案例中的防癌险，很多重疾险也会涉及到癌症理赔。

癌症一般是确诊即赔的，大部分情况下，确诊就需要根据病理检查结果诊断。

保险公司这样规定，主要是依据肿瘤学诊断中所写：“病理学诊断被公认为是肿瘤的最终诊断，是肿瘤诊断的金标准。”

目前，肿瘤的诊断依据可以分为5级，可靠程度依次递增：临床诊断、专一性检查诊断（如上面案例中的CT检查）、手术诊断、细胞病理学诊断、组织病理学诊断。

同时，这样也能规范理赔标准，有了明确的定义要求，到了被保险人需要理赔时，也能指引他们更好地准备理赔相关材料。

不少保险条款就有明确写到：恶性肿瘤要有组织学病理检查结果明确诊断。

（某重疾险条款对恶性肿瘤的释义）

但病理检查不是唯一的方式，像一些特殊情况，医院就不会做病理检查，比如说患者身体条件不合适，或者是癌症晚期，这时检查意义已经不大了。

那为了避免一些理赔争议，假如生病了去医院，最好跟医生讲下自己买了保险，理赔需要这个病理检查结果，这样医生也能帮我们更好地选择治疗方案。

四、写在最后

健康永远是最宝贵的财富，我们要注意身体，保重好自己。

但万一生病，到了真的要用上保险时，也希望大家能提前了解理赔，让保险更好地发挥出保护伞的作用。

另外，买保险做健康告知时，需要“有问必答，不问不答”，才能有效避免理赔时出现争议。

如果想针对具体病情、产品进一步分析，可以点击下方卡片，会有专人协助处理。