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医保DRG实行后,百万医疗险不太够用了...

原创:深蓝保
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随着DRG大范围实施,网上有很多关于“DRG实行后,百万医疗险成为鸡肋”的言论,也有朋友希望我们解读一下。

今天我们会从住院、门诊、外购药三个角度聊聊具体影响,并分析一下百万医疗险可能的变化,同时给大家提供一些建议。

一、住院报销,影响不大

还是先简单聊聊DRG,相当于医保给每种疾病的治疗费定了一个“打包价”,花多了医院自己承担,花少了才有的赚。

根据医保局数据,2023年全国有超9成统筹地区开展了付费制度改革,到2025年底,将基本实现全覆盖。

DRG的初衷是为了医保控费,同时减少过度医疗,帮我们节省看病钱。

比如光大证券调研过浙江某肿瘤专科医院2020~2022年37万多个DRG付费病例,发布了一份研报(下文简称光大DRG研报),其中提到:

  • 患者平均住院日:从3.92天下降到3.65天;
  • 患者住院均费:从1.62万降到了1.45万左右,而自费比例没有明显提升。

而DRG改革,对百万医疗险的住院报销影响并不大。

这里分享一个真实理赔案例:患者于2022年底住院7天,该医院实行DRG付费,住院共花费7076元,医保报销2540元,医疗险按100%报销了剩余的4536元。

可以看到,医保报销后,医疗险仍然能正常报销,并没有因为实施DRG而大打折扣。

不过没有完美的制度,医改带来了一些看病、用药问题,百万医疗险也难以解决,目前多个试点地区出现了以下情况:

1、诊疗不足

近期有罕见病患者在国家医保局公众号下留言,提到了DRG实施后,出现了被迫不足量用药和断药情况。

英国一项基于15年的DRG数据分析也显示,DRG付费使得医疗资源使用减少,且趋势越来越严重。

可想而知,当医疗设备、药物、会诊等医疗资源使用不足时,医疗质量就可能下降,从而影响最终的治疗效果。

2、看病体验下降

有医生在央视网公众号下方留言,表示所在医院开始不愿意收治重症病人,还出现了住满4天就要求患者出院再出院的情况。

光大DRG研报中同样提到,该肿瘤专科医院三年来,实际住院费用高于DRG支付标准的病例,以及难度高、风险大的手术占比均有下降。

图片来源:光大证券《DRG/DIP重塑国内医疗行为逻辑,医药投资何去何从?》

这表明,该肿瘤专科医院可能减少了对复杂肿瘤病人的收治。

此外,研报中还有一个非常直观的指标——住院患者满意度:下降了4.02个百分点。

面对“诊疗不足”、“看病体验下降”等问题,有人可能要问:

如果不用社保报销,或者直接买「无社保」版本的百万医疗险,住院全自费,可以避开吗?

可以一定程度上避开,因为DRG主要影响经医保结算的住院患者,如果完全不走医保,也就不会遇到相关问题。

需要注意的是,百万医疗险不走社保报销,只能按照60%报销;买无社保版本,虽然不走社保也能按100%报销,但价格也会贵一倍甚至更多。

另外泉州市要求把自费患者纳入DRG付费,即便全自费也会受影响。

至于为什么是“一定程度上”而不是“完全”,我们继续来聊。

二、门诊报销,稍有不足

百万医疗险,侧重于住院保障,门诊保障不足,DRG改革后,这个问题会更加突出。

正如前文所说,DRG只影响住院,不影响门诊。

那么就很可能出现这些情况:能不住院的尽量不住院,住院期间的检查和治疗,尽量挪到门诊和日间手术里面

比如美国在1980年实施DRG之后,门诊收入的占比从13%一路增长到30%。

【华福证券】DRG对美国医疗行业的影响如何?对国内有何启示?

而光大DRG研报中也提到,短短三年,该肿瘤专科医院的门诊收入占比上升了8.78个百分点。

图片来源:光大证券《DRG/DIP重塑国内医疗行为逻辑,医药投资何去何从?》

相对于住院,医保在门诊上的报销限额和比例一般更低,没报的钱只能走医保个人账户或者自费。

简而言之,以后生病了,我们在门诊上可能会花更多钱。

那么百万医疗险,能报销这些费用吗?

百万医疗险,不能报销平时的门急诊费用,但可以报销住院前后的门急诊、门诊手术及特殊门诊费用。

此外,如果是住院期间发生的门诊费,也有可能出现理赔纠纷。

有患者在住院期间去门诊做了核磁和B超检查,相关费用被拒赔,该保险公司认为,条款只规定可以报销住院前后的门诊费用,并不包含住院期间的门诊费。

三、外购药保障,有待扩充

目前公立医院大都是集采药和耗材,在保证质量的前提下,实现了降价。比如之前心脏支架平均价格是1.3万,集采后降到了700多。

但集采药的效果,可能因人而异。

比如前段时间支原体肺炎闹得很凶,有妈妈反映儿子感染后用国产阿奇霉素,三天退烧但总是咳嗽,女儿换成进口的咳嗽没那么严重。

甚至有妈妈为了进口的阿奇霉素,花大价钱在国际部挂号。

对此,香港大学李嘉诚医学院的教授金冬雁表示:

原则上进口与国产的抗生素治疗效果应该差别不大,但生产过程中可能因为质控、辅料、剂型和纯度等差别而影响副作用及疗效。

而随着DRG实施,医院出于控费考虑,医生开药方面的限制也会更大。知乎上就有医生表示,看似医生是自由开药,实际上是做选择题。

图片来源:知乎

我们在医院工作过的同事,也认可了这一情况,还表示特需部开药的选项一般会多一些。

一来二去,就导致外购药越来越频繁。

在2020年,张培爽(化名)父亲巨细胞感染,要用到2200元一瓶的“锋卫灵”抗生素,另外用到人血白蛋白、多粘菌素、丙球、更昔洛韦药品。

这些药都在医保目录内,但医院通通买不到,只能去药店买,50万元药费全自费。

综上所述,以后想使用一些较为昂贵的进口药、原研药,大概率只能去医院特需部或者外面的药店了。

如果买了百万医疗险,能报销这些药品吗?

百万医疗险目前主要保障肿瘤外购药,不保其他类型的外购药。另外也只能赔付普通部的治疗费,不报特需部。

四、百万医疗险,或许该升级了

说到底,上面都是医改的“副作用”,百万医疗险本身并没有出问题,大家该买还得买,该续保还得续保,关键时刻能救命。

而随着医保改革,百万医疗险会不会也进行“升级”呢?

这是很有可能的,只有解决了大家的痛点,满足了大家的需求,产品才不会被淘汰。

针对DRG带来的部分问题,百万医疗险可能有这些升级方向:

  • 加强门急诊保障,比如新增一般门急诊,住院前后门急诊扩充到住院前-中-后门急诊等;
  • 扩充外购药保障,比如增加更多药品、耗材,甚至完全放开;
  • 提供更多增值服务,如转诊、康复护理相关服务,来应对医院控制成本,缩短住院时间的问题。

比如尊享e生,早在2023版本就新增了一般门急诊保障,由于有1万免赔额,当时有人觉得很鸡肋。但如果未来更多检查、治疗项目移到门诊,这项保障会更加实用。

保障增加的同时,尤其是外购药保障,百万医疗险的价格也会水涨船高。还有精算师预测,无社保版本的百万医疗险也会进一步涨价。

如果你不想等,也可以自己主动给百万医疗险做个“升级”,选择可以支持特需部报销的产品,因为这些地方看病基本都是自费,不受DRG影响,治疗方式、药品等也更加丰富。

具体有下面两种方式:

1、附加特需医疗

有些百万医疗险可以选特需医疗,如尊享e生2024,30岁成人每年多花90块钱,重疾住院可以入住特需、国际、VIP部,0免赔额,100%报销,一定程度上绕开DRG和普通部药品、耗材的限制。

尊享e生2024
众安在线财险
 
医疗险
可选责任丰富
外购药保障

对于这些大病,我们一定要好好治。

2、补充一份中高端医疗险

msh欣享人生2023(计划B)为例,大病小病都可以入住公立医院特需部、国际部、VIP部,还拓展了很多私立医院。

MSH欣享人生2023
大地财险
 
医疗险
最高600万保额
含特需部及私立医院
中高端医疗险

它的外购药及器材没有清单限制,符合要求都能报,并且不区分有无社保,责任内通通按100%赔付,可以完全绕开DRG。

不过价格比较贵,30岁成人每年要3158元,预算低的可以选择3万免赔额,每年1075元,也不用太担心理赔门槛高,社保报销的部分也可以抵扣免赔额。

用百万医疗险兜底,用中高端医疗险来提升看病体验,保障会更加充足。

如果你想了解这些产品,也可以点击文末卡片预约顾问咨询。

五、写在最后

医保是我们的“救命钱”,而DRG改革,就是为了让这笔钱能够稳定长久下去。

改革都会存在阵痛期,比如针对疑难杂症、危急重症病人的“特例单议”,比如对新兴昂贵医疗技术的“除外支付”,还有让医生收入与医保结算脱钩从而专心看病不必算账,都是需要解决完善的问题。

作为参保者,我们能做的,就是认识这些,理解这些,并在自己能力范围里做好应对。

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免责说明:以上内容为深蓝保意见,仅供参考;如涉及到产品信息及赔付条件,以保险公司最新产品条件具体约定内容及承保政策为准。
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