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深度|医保DRG后,医疗资源两极分化?普通人看病出路在哪

原创:深蓝保
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“进口药退出公立医院”、“外资医院入华”、“2025年底,DRG/DIP基本实现全覆盖”...有关于医改的话题频频登上热搜。

生老病死,看病就医,没有人能置之度外,但我们所知道的,却只是冰山一角。

为了让大家全面地了解医改,深蓝保策划了【直面医改】系列专题,把我们所知道的关于医改有关的所有的信息、事实、建议,客观地呈现给你。

为此,我们采访了亲历医改的医生、就医受到影响的病人和家属、保险行业的资深专家等,希望从各个角度去了解医改,一起去寻求对普通人有效的应对策略。

第1期,我们和大家全面分析了近期的医改政策,预测了未来就医趋势:深度丨外资医院、三明医改、DRG改革,透露了什么信号?

第2期,我们深入探究了最近上热搜的买药难题:深度丨进口药消失在公立医院,集采药降到3分钱,我们该喜还是忧?

【直面医改】系列专题的第3期,我们邀请到了深蓝保资深核保理赔专家——Jacky老师,和我们聊聊关于医保DRG,那些少为人知,却又和我们密切相关的影响。

Jacky老师有着医学和保险双重背景,不仅有21年保险核保和理赔经验,身边还有很多正在经历医保DRG改革的医生朋友,对DRG有着深入的了解。

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本期主要内容:

  • 1.医保DRG都改了什么,有哪些影响?
  • 2.选择自费,不走医保,还会受到医保DRG的限制吗?
  • 3.医保DRG后,百万医疗险的作用会削弱吗?
  • 4.其他国家推行DRG后,医疗和保险行业发生了哪些变化?
  • 5.普通人应该如何准备,减少DRG对看病就医带来的限制?

一、医保DRG改革,到底改了什么?

DRG简单地说,就是把每一个分好类的疾病的治疗费定个【打包价】,医保局按这个价格和医院结算,超出标准的费用医院承担,结余则归医院所有。

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家医保局去年7月推出了升级版的DRG2.0,相较于DRG1.0版本,主要有3大变化:

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根据国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,医保DRG将在2025年,也就是今年实现全面覆盖。

深刻影响14亿人的看病就医。

二、医保DRG背后的利与弊

医保DRG不仅是一场支付方式的改革,更是一场医保、医院、医生、患者,四者之间利益协调的博弈过程。

而改革就像把双刃剑,能带来积极的影响,也可能引发一些问题和阵痛。

1、对医保基金的影响

医保DRG支付方式,规范了诊疗行为,减少不必要的医疗费用,缓解了医保基金压力。

国家医保局医药管理司司长黄心宇,在按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案新闻发布会上表示:

2023年,东北、中西部等医保基金收支压力较大的统筹地区,实施DRG/DIP支付方式后,医疗行为逐步规范,基金收支总体平衡

2、对医院的影响

一方面,推动医院控制成本,优化收入结构。

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图源:国家医保局网站《按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案新闻发布会实录》

但一定程度也会影响医疗新技术的发展,国家医保局发布的《合肥市第三人民医院:激推进DRG付费改革的实践与思考》提到:

很多医院为了控费,放弃了一些先进的治疗手段。

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图源:国家医保局网站《【优秀案例】合肥市第三人民医院:激推进DRG付费改革的实践与思考》

医保考核医院,医院考核医生,医保DRG/DIP对医院考核医生的薪酬绩效,和医生晋升等都产生了重要影响。

3、对医生的影响

尽管国家卫健委明确表示,不允许将医务人员的薪酬与业务收入挂钩。

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图源:国家卫生健康委网站《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》

但实际操作中,一些医院仍然会把亏损的金额,从医生的工资和奖金中扣除,这就导致医生不得不“精打细算”。

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图源:网友分享

但不同地区的情况不同,在国家医保局举行按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案新闻发布会上,江苏省人民医院副院长表示,2023年医务人员收入稳中有升。

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图源:国家医保局网站《按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案新闻发布会实录》

关于医保改革对医生收入和工作的影响,更多的详细信息我们会在【直面医改】专题的后续内容给大家呈现,感兴趣的朋友可以继续关注。

4、对患者看病就医的影响

医疗机构规范诊疗行为,一定程度上也有利于节省患者的就医费用和时间成本。

国家医保局医药管理司司长黄心宇,在博鳌亚洲论坛全球健康论坛第三届大会分论坛上表示:

在101个国家试点城市中,2022年参保人个人负担较2021年累计减少约215亿元。

但另一方面,也有朋友和我们分享,医保DRG后看病体验下降,有被迫出院、开不到进口药等情况。

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图源:听友留言

Jacky老师在采访时提到,“医保DRG影响最大的其实是有钱的病人,因为在公立医院享受不到更好的医疗资源,就只能加钱去私立或外资医院看诊。

三、不想看病受限制,我们普通人该咋办?

DRG后,医保更多是保基础的方向”,采访中Jacky老师说到,“想要更好的就医资源,我们可以自己做额外补充。就像德国和日本,大家以医保提供的基础医疗为主,然后买商业保险补充。”

2024年11月27日,医保局发布的《医保带来的发展新增量》也提到:

引导商保公司和基本医保差异化发展,更多支持包容创新药耗和器械,更多提供差异化服务。

换成大白话来说:就是医保不能报的,商保来报,从国家层面鼓励医疗险发展。

但随着DRG大范围实施,网上有很多关于“DRG实行后,百万医疗险成为鸡肋”的担心。

关于这个问题,Jacky老师坦言到:医保DRG确实会对百万医疗险有一定影响,但得分情况讨论。

首先,医保DRG影响的是医保和医院的结算,医保报销后,百万医疗险依旧可以继续理赔,不会受到影响,但DRG会限制治疗金额,从而间接影响百万医疗险所能发挥的作用。

  • 如果是普通病情,不超过DRG标准,百万医疗险的作用不会受到太大影响。
  • 如果有并发症的复杂病情、癌症等重症,可能会超出DRG的标准,就会受到就医和用药限制,这时候百万医疗险发挥的作用就会受到限制。

另外,目前医院集采药量占了医院需求量的70%,甚至更多,有很多朋友反馈“进口药在公立医院越来越难开到了”。

其实这也和医保DRG改革有关,医院想盈利,要尽可能减少患者就医成本,所以医生也更倾向用集采药来控制成本。

如果自己在外面买药,想用商保报销,那就需要保险产品包含外购药保障,而目前的百万医疗险主要保障癌症外购药,不保其他类型的外购药。

但市场在变化,新的需求也会被看到。

Jacky老师也说到:“针对医保DRG的限制,很多保险公司也在优化产品,比如蓝医保(好医好药版),不仅开放所有类型外购药,还能附加特需医疗,能报销特需部和国际部的重疾费用。”

为了让大家能最大程度地减少,医保DRG对我们看病就医的限制,Jacky老师也结合他的理赔经验,给我们总结了很实用的保险配置建议。

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①有社保的朋友

  • 性价比最高的是选无社保版本的百万医疗险

医保DRG主要影响的是经医保结算的住院患者,想要减少DRG影响,我们可以和医生沟通自费承担医药费,或者以自费身份住院。

但要注意,Jacky老师在采访中也提到:“医院有自费比例的额度限制,如某地区,三级医院15%,二级9%,一级6%。”

“目前因为去特需、国际部的人现在还较少,达到自费额度之前,医院是同意你可以自费的,不过之后额度接近或者快要达到时,医院可能就会限制你自费了。”

并且自费就诊就意味着所有费用都要自己出,负担也很大。

治疗费压力,我们可以通过无社保版本的百万医疗险来转移,不管有没有经医保报销,最高都能100%报销。

中端医疗险,能覆盖公立医院特需部、国际部,以及指点私立医院,因为患者自行承担治疗费,受DRG/DIP的影响更小,在用药和治疗上都有更多选择。

高端医疗险,除了能报销私立医院、昂贵医院,甚至能去国外治疗,能享受到国外先进的医疗技术和药品。

但中高端医疗险一般不能保证续保,并且价格也较高。

如果是想要稳定保障,预算也不是很充足的朋友,可以考虑带特需医疗的百万医疗险,比如蓝医保(好医好药版)。

也能报销特需部、国际部的重疾费用,并且基础保障还能保证续保20年。

但Jacky老师也提醒到:“公立医院特需部、国际部也受自费比例限制,只有私立医院不受自费比例限制(医保定点机构除外),所以想要完全不受医保DRG的限制,最好选支持私立医院的中高端医疗险。”

②没有社保的朋友,追求性价比

  • 建议百万医疗险+小额医疗险

百万医疗险是大病的兜底保障,没有医保作为基础,一旦发生大病,医疗负担非常重,百万医疗险是必备的风险转移工具。

但百万医疗险通常有1万免赔额,并且医保DRG后,大家看病的费用会有所变化,可能更难达到百万医疗险的免赔额。

未超过免赔额的小额住院和日常门诊的费用,就需要小额医疗险来覆盖,过往我们也写过相关文章,可以点开看看:感冒发烧、肺炎住院一块钱也能报!这款医疗险很实用!

除了医疗险,还可以考虑重疾险,做为额外的补充。

重疾险的给付是一次性的,不会限制我们怎么花,可以用来覆盖治疗费、康复费、收入损失等,无论是想去公立医院、私立医院,还是出国治疗都可以选择。

四、写到最后

医保DRG不仅仅是一场国家医疗支付方式的改革,它还切切实实影响到14亿国人的看病就医。

它关乎着每一个在病痛中挣扎的病人,每一次就医的体验,每一笔医疗费用的支出。

不可否认,精细化的管理方式,确实提高了医保基金的使用效率,但改革中的阵痛我们也不能忽视。

不同地区医疗资源分布不均,患者就医的起点不同;不同年龄层对医疗的需求大相径庭;不同经济条件的群体,面对医疗费的承受能力也不同。

在医改的漫漫征程中,既要把握改革的正确航向,也要倾听个体的诉求和期望。

最后也想问问大家:为了更好地看病就医,你会选择什么医疗保障方案呢?如果需要我们给你一些建议,点击下方卡片预约专业规划师免费咨询。

免责说明:以上内容为深蓝保意见,仅供参考;如涉及到产品信息及赔付条件,以保险公司最新产品条件具体约定内容及承保政策为准。
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