保险理赔复盘：从住院到打款，那惊心动魄的32天

每个加入保险行业的人，都曾经思考过，不知道什么时候会发生第一笔理赔，直到这一天真真切切地到来。 最近深蓝君的一位朋友，刚好处理完一份癌症理赔案件，深蓝君作为旁观者，全程关注并详细记录了整个过程。 所以今天我就为大家真实还原，从住院到理赔打款的全过程，以及整个过程给我们带来的那些思考。

一、没有任何防备，癌症出现了

这次癌症理赔案件，是深蓝君一位经纪人朋友处理的，下面是转述深蓝君朋友的话。

2017 年的 11 月 11 日，突然接到客户 A 女士的电话，说单位体检怀疑甲状腺癌，正准备去市一医院治疗，问理赔需要什么手续？

当时我感到非常惊讶，因为 A 女士是旧同事，在办公室里不到 10 个人中，A 女士已经是第 2 位甲状腺癌（虽然还没最终确诊）。而且公司每年的体检福利都非常好，印象中 A 女士每年的体检报告都是“零异常”的。

惊讶之余，客户 A 女士详细的讲述了自己治疗疾病的过程：

• 11 月 1 日：A 女士在广东省人民医院平洲分院参加了体检，其中超声提示“甲状腺Ca？TI-BADS IV 类”，疑似甲状腺癌；

• 11 月 3 日：A 女士转到当地最好的三甲医院（佛山市第一人民医院）进一步检查；

• 11 月 8 日：拿到穿刺病理诊断报告，结果显示“考虑为甲状腺乳头状癌，建议术中冻结”，医生说概率很大，但仍然不能 100% 确诊

• 11 月 15 - 20 日：入住市一医院特需医疗中心，施行“甲状腺双叶全切除术，最终的病理诊断为“右侧甲状腺乳头状癌，淋巴结未见癌转移”。

二、理赔实录，惊心动魄的 32 天

既然不幸出险了，那就要着手理赔，从申请到收到同意理赔说明，共耗时 32 天，时间虽然不长，但当事人的内心也足够煎熬的。

首先深蓝君要提到 2 个前提，这可能会帮助我们更好更快地认识这次理赔：

1、保险购买不足 2 年：这份保险才购买了 1 年多的时间，还不满 2 年 。在保险公司有一个业务指标：长险首两年出险率，足以证明保险公司对出险时间的重视。 换位思考一下，如果你是保险公司，客户投保 1 年多时间，缴费 1 万多，就想合理合法地拿走 30 万，任何人都会不舒服，甚至怀疑客户的投保动机。

2、甲状腺癌：甲状腺癌是所有癌症中治愈率最高的，在国内有接近 85% 的治愈率，随着医学技术的升级，越来越多的甲状腺癌被发现，理赔也越来越多，令保险公司苦不堪言。

好，在知道了上面的前提后，我们来详细回顾一下理赔全过程：

理赔第 1 天：客户 A 女士的重疾险是 2016 年 1 月购买，产品是工银安盛御立方 3 号，可以直接通过官方 APP 申请理赔，直接按照资料拍照上传病历资料，正式立案。 不到一小时，保险公司下发补充资料通知，要求补充最近 2 年的单位体检报告。

理赔第4天：A 女士拿到单位体检报告并在 APP 中拍照上传，并且也和保险公司同步的进度。

理赔第 11 天：电话咨询保险公司，保险公司答复还是调查当中，请A女士耐心等待。

理赔第14天：保险公司查到 A 女士于 2015 年 4 月，也就是投保前的几个月，曾在医院神经内科门诊进行治疗，要求提供当时的病历资料。 到这时 A 女士是非常惊讶的，因为只是连续失眠几天去看的门诊，医生也说没什么事，自己早就忘记这件事了，病历早就丢失了。 与此同时，从检查报告中发现 A 女士在投保前检查过甲状腺功能，有两项指标异常，而且投保时并没有告知保险公司审核。

这也让深蓝君的朋友陷入了沉思和忧虑，这份保单还没过两年不可抗辩期，保险公司会不会以投保时没有如实告知来拒赔？ 我只是一个保险经纪人，对医学了解并不多，这两个指标和甲状腺癌有没有关系？如果关系不大，是不是理赔的机会大一点？ 接着我百度了一下用药清单上的全部药品，确实是用于舒缓精神压力的，可见 A 女士说的都是真话。同时也咨询了几位核保朋友，幸好这两项指标和癌症关系不大。

事已至此，只能把资料提交给保险公司 ，静静等待回复了。

理赔第 20 天：继续电话保险公司询问进度，保险公司回复说上次提供的资料没有写明诊断结果，到底是什么病，如果病历真的丢失，需要补充一份说明。所以我草拟了一份补充说明，填写给保险公司，大体内容如下：

本人从事信贷工作，压力较大，2015年4月1日，因连续多天失眠，前往佛山市南海区人民医院神经内科就诊。医生检查后，告知只是精神压力过大引起失眠，并开具缓解精神压力的药物（详见收费清单），叮嘱注意休息，如无改善在复诊。对于甲功指标异常，医生解释只是休息不足引起，并无大碍。经过几天的服药和休息后，没有继续失眠，故没有进一步复诊。 另外，由于本人保管不善，病历已经丢失。经质询医院病案室，仅能提供当时的检查检验报告和费用清单，由于病历是手写的，并没有电子档案，故无法提供。特此说明。

理赔第 25 天：A 女士把纸质的补充说明，快递邮寄给保险公司。

理赔第 32 天：A 女士收到保险公司的同意理赔通知。

理赔第 34 天：理赔款到账，金额 30 万元，是分两次打款的，具体见下图：

由于有豁免保障，后续保费无需再交，御立方 3 号这款产品有三次重疾赔付，所以剩余两次保障仍然有效。

这就是整个理赔的过程，深蓝君对案件详细进行了还原，虽然在外人看起来可能波澜不惊，但是对于当事人来讲，内心还是有些小煎熬的。

其实国内的保险理赔时效还是比较不错的，一般30个工作日都会有理赔结果，深蓝君也遇到了一些境外保险，对于一些疑难案件，可能3-6个月，也未必能出理赔结论。

三、重疾险理赔后的反思：

详细看完整个理赔案例后，也引起了深蓝君的一些反思，这里面主要说几点：

1、关于理赔

常有人问，买保险是不是一定要买大公司？自己没听说过的公司靠不靠谱，理赔的速度怎么样？ 通过这个案例，我们知道，想要快速顺利地获得理赔，首先在投保时就要做好健康告知，其次在申请理赔时，资料要完整齐全，平时也要保管好病历资料。与人方便，才能自己方便。 深蓝君在《想了解保险理赔？这是我咨询律师、保险专家后的攻略指南》文章中，也非常详细分析了理赔，有兴趣的朋友可以看一下。

2、关于赔付条件

网上很多文章说，大陆的重疾险要癌症发生转移才会赔付，其实是一种误读。我们先看一下重疾险中关于癌症（恶性肿瘤）的定义：

恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。 经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

只要符合上面的定义，就是属于癌症的，而跟目前是否已经转移是没有关系的。

3、住院特需部&医保

A 女士这次治疗，入住了所在城市最好的三甲医院特需部，3 天时间一共花费 1.8 万元，其中医保报销 9596 元，自付 8411 元。可见医保还是非常给力的，这也是建议大家都务必参保国家医保的原因。

当地这家三甲特许部药品都是按照普通标准收费的，只是服务费以部分耗材会稍微贵一点，对于一些可预见的治疗费用可控的疾病，就算入住三甲特需部也是不错的选择。

上图是出院的发票，我们可以看到整个手术过程根本没花多少钱，甚至比微创阑尾炎手术也没贵多少，虽然特需部花费会比普通住院部多一些，但是就医体验会有较高的提升，对于预算宽裕的朋友，也是值得考虑的。

4、有必要买多次赔付重疾险吗？

通过这个例子，我们可以看到多次赔付重疾险的好处，毕竟重疾理赔过再购买其他保险就很难了。 但是我仍然觉得，没有必要刻意追求多次赔付重疾险，就像没有必要刻意追求保终身一样。

因为没有人能确定第一次罹患重疾是什么疾病，如果不是甲状腺癌呢，如果是肺癌呢？就算是甲状腺癌，如果不幸如果属于那15%很难被治愈的甲状腺癌呢？

所以我觉得首先还是要有一个足够高的保额，保证风险第一次来临时能拿到比较高的赔付，在保证保额足够高的前提下，可以选择多次赔付的重疾险。

所以我们更加直观的看到，没有最好的重疾险，只有最适合自己的保险，不同人的风险偏好、预算、身体条件都不同，要根据自己的情况，选择一款合适的重疾险。

四、写在最后：

今天深蓝君就通过真实案例，为大家呈现了重疾险的理赔流程，虽然今天的只是一个个案，但还是有一定的参考意义的。 商业社会存在着高度的分工，就应该由专业的人做专业的事，所以建议大家对理赔不要有过多的猜忌和担忧，只要符合条款约定，一定是会赔的。 如果对保险理赔还有不了解的地方，我觉得仍然不要怕，起码通过我们的分享，大家应该可以一窥究竟。 其实理赔也是很简单的一件事 ：） 

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