目录
当前位置: 首页 > 保险干货 > 上海社保医保怎么报销,具体能报多少,报销比例高吗?

上海社保医保怎么报销,具体能报多少,报销比例高吗?

原创:深蓝保
2018-01-19
3860

每个人都会生病和衰老,健康是永恒的主题。 上周深蓝君详细的为大家详细分析了深圳医保,很多朋友看过大呼过瘾,并且强烈要求拆解当地的医保情况,比如上海、北京、杭州、广州、还有一些县城... 大家的呼声深蓝君都记在心里,不过迫于时间和精力,我们只能逐一进行,今天将为大家带来上海医保的测评,并且和深圳医保进行对比分析: 主要内容如下:

  • 关于医保,这几点一定要知道!

  • 上海医保,门诊住院到底怎么报?

  • 上海VS深圳,哪里的医保比较好?

一、医疗保险,有哪些独有优点?

保险公司作为商业组织,都是以追求盈利为目标,所以在销售医疗保险时候,对投保人有着严格的筛选,比如身体不健康、或者老年人很难买到医疗保险。

但国家医保就不存在上述的问题,因为医保是国家普惠性、互助性的福利,具有如下特点:

医保优势 1:可带病投保

即便你目前生病了,再交医保,医保也可以报销。目前国内大部分重疾险都有严格的健康告知,如果不符合要求,就算再有钱也买不到商业保险。

医保优势 2:保证续保

医保是保证续保的,无论你是否生病、生了什么病,第二年都是可以保证续保的。

医保优势 3:长期有效

满足一定的缴费要求后,在退休之后可以终身继续享受医疗报销。 所以还是之前的观点,医保是国家给每个人的保底尊严,是为数不多的薅国家羊毛的机会,建议所有人都要参保。

二、上海医保,到底怎么分类?

从医保分类上看,上海和其他城市基本都是一样的,医保主要分为如下两类:

  • 城镇职工基本医疗保险:简称职工医保,主要是由企事业单位统一为员工缴纳;

  • 城乡居民基本医疗保险:简称城乡医保,主要是有上海户口的个人或在上海读书的大学生个人缴纳;

具体看一下两者的不同:

1、上海职工医保:

和其他城市的职工医保一样,职工医保是五险一金的重要组成部分,每月和其他四险(工伤,失业,生育,养老)一起缴费。

职工医保所缴纳的保费是跟个人工资挂钩的,深蓝君电话上海社保局咨询得知,职工医保缴费基数为 3902 元 - 19512 元之间。

比如 A 先生的缴费基数正好为 10000 元,那么缴费构成如下:

  • 单位每月缴费:10000 x 9.5% = 950 元

  • 个人每月缴费:10000 x 2% = 200元

A 先生每月职工医保累计缴费:950 + 200 = 1150 元 。其中 A 先生每月交的 200 元会计入个人账户,可用于抵扣看病的医药费。缴费累计超过 15 年,我们在退休后可以继续享受医保待遇。

2、上海城乡医保:

上海城乡居民医保的缴费期是每年 10 - 12 月,一年缴费一次就可以了,交一次保一年。

  • 儿童医保:每年 1100 元,其中个人缴费 110 元,其余财政补贴;

  • 19 - 59 岁人员:每年 2900 元,其中个人缴费 720 元,其余财政补贴;

  • 60 - 69 岁人员:每年 4300 元,其中个人缴费 535 元,其余为财政补贴;

  • 大学生保费:每年 110 元。

我们可以直接看到,当地财政有钱,自然市民福利就会更高,也会补贴更多。

3、上海VS深圳,医保对比

深圳职工医保是按照一二三档来划分,深圳户籍必须缴纳一档,非深户根据公司规定缴纳一二三档。 而上海更多的是按照年龄来划分的,感觉更加公平一点,大家水平都一样,根据年龄不同而不同。

深蓝君觉得这可能是跟 2 个城市定位不同有关,深圳是移民城市,想落户深圳的话非常非常容易,而上海城市发展比较久,采用一刀切的方式也许更加适合。

具体背后的逻辑,深蓝君就不多分析了,其实我也担心分析不到点子上......不管怎么说,我们呈现的是客观事实,仅供大家参考。

三、上海医保,门诊保障如何?

谈完价格之后,我们再来看看上海医保的保障如何,通过门诊、住院等几个维度来看:

1、上海职工医保,门急诊报销规则

下图是深蓝君根据社保局官网和电话咨询,得到的职工医保门急诊报销比例:

这里总结一下:

  • 免赔额:如果我们一年里累计看门急诊花费在 1500 元以内,这部分费用可以从个人账户的余额抵扣,如果余额不足,需要自费。

  • 医院要求:只要是医保定点医院都可以,不需要绑定某一家医保医院,但由于政府提倡分级就诊,如果去的医院级别越高,医保报销的金额就会越少,所以如果不是太大的问题,可以去附近一级医院就医,没必要去三甲医院凑热闹。

2、上海居民医保,门急诊报销规则

我们再来看看城乡居民医保门急诊报销的比例:

规则和职工医保差不多,但有一点需要留意:

除了中小学生和婴幼儿以外的人员,如果要去二,三级医院看门诊,需要先去一级医院办理转诊手续才可以使用医保结算,如果没有办理转诊手续,在二、三级医院看门诊是需要自掏腰包的。

深蓝君也遇到一些其他城市的学生吐槽,比如皮肤过敏没办法转诊,所以就一直拖着,看来学生就医也是不容易的。

3、上海 VS 深圳,门诊差异对比

《拆解深圳医保》的文章中,可以看到深圳职工医保门急诊是没有免赔额的,而上海 44 岁以下存在 1500 元的免赔额,这个差异还是比较大的,1500 元也是不小的数目了,很多人一年门诊也就是这么多钱。 深圳二档三档医保如果想使用门诊,是需要绑定社康中心的,而上海只限定了一级医院,并没有限制一定要绑定。 所以从门诊保障的角度上来看,深圳医保一档全面好于上海医保,可能是这座年轻的城市,给一档参保人员最直接的福利。

四、上海医保,住院保障如何?

小病小痛我们可以通过门诊解决,如果住院花的医药费用就会更多,我们看一下上海住院医保是如何报销的?

1、上海职工医保,住院报销比例

深蓝君查阅多方资料,得到如下的数据:

住院费用超过规定起付线的部分,是按比例来报销,每年最高报销 46 万。如果 46 万也用完了,还可以由地方附加医疗基金再报销 80%,个人仅需承担 20% 就可以了。 而城乡居民医保住院报销比例就是弱很多,具体见下图:

上海的城居保,根据医院的不同住院报销比例有较大差异,医院级别越高起付标准越高,报销比例越少,建议大家可以结合自己的病情,综合选择一家医疗水平好以及报销比例又高一点的医院就医。

3、上海 VS 深圳,住院报销对比

通过对比深圳和上海的医保,我们发现深圳医保在下面 3 点占不小的优势:

  • 报销比例高:只要是一档二档参保人员住院,都是 90% 报销,上海是 44 岁以下人士 85% 报销;

  • 免赔额低:深圳市内三级免赔额最高,也仅为 300 元,而上海职工医保 44 岁以下人士免赔额为 1500 元。

不过深圳医保参保时间越长,能报销的保额越高,比如参保 1 年最高可以报销 36.9 万,而上海是只要参保了,大家的报销比例都是一样的,最高都是 46 万。 所以对于绝大部分人来讲,每年的医疗费用很难达到这么高,所以从务实的角度来讲,个人觉得还是报销比例高、免赔额低的深圳医保更实用一点。

五、关于医保,还需要知道这些:

我们知道医保不是万能的,我们还是发展中国家,不可能像发达国家一样,投入太多的资源在社会福利上面。

医保对整容、减肥、增高、近视矫正、不孕不育、性功能障碍等医疗费用,很多地方医保是不管的。 深蓝君查阅到《上海市职工基本医疗保险办法 2013 版》和《上海市城乡居民基本医疗保险办法 2015 版》的免责条款:

(一)应当从工伤保险基金中支付的; 

(二)应当由第三人负担的; 

(三)应当由公共卫生负担的; 

(四)在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权按照规定向第三人追偿。

请注意第二条,应该由第三人负担的,是没办法报销的。比如小 A 同学行走在路上,被汽车撞伤,那么就没办法是通过医保来报销的,类似的例子还有被人打伤、歹徒刺伤等。另外上海医保的个人账户余额,是可以购买商业医疗保险的,因为个人账户里面的钱,本质上都是我们自己的,只是暂存在医保卡当中而已。 在《医保卡余额购买保险,产品怎样?性价比高吗?》的文章中,我们也对这类商业保险进行了分析,基本都是 1 年期的产品,所以个人认为优势并不大,这里也提供这个信息给有需要的朋友。

六、写在最后:

拆解医保我们已经做了两期了,分别选了 2 个一线城市进行对比,其实我们的初衷很简单,很多人用了好多年的医保,但是对医保的具体内容却根本不清楚。

不同城市的经济发展水平、福利待遇都是不同的,很多一线城市对参保居民都给予了非常不错的医疗保障,而且对于教育和城市建设也都比较多。虽然并不是每个人都能移居这些城市,但如何更好地为自己和家庭谋求更好的福利,减少不必要的风险,是每个人都值得考虑的问题。 

在这个弱肉强食的世界中,希望大家都能更加主动一些,生活很美好,有时候也真的很残酷。 与君共勉。


 延伸阅读:

拆解深圳医保!门诊怎么报住院怎么报?

           

- THE END -
猜你喜欢
医保卡借给家人使用,买保险会有影响吗?买了能赔吗?
身份证很重要,每个人都会把它保管得很好,但对于我们的另一张身份证——医保卡,很多人却随意外借。像在药店买药,顺手帮爸妈买几盒降压药;父亲没交医保,刷自己的卡给他挂号看病;或者借给亲人朋友去体检....... 阅读全文
2020-05-28
3135
哪家保险公司的理赔又快又好?看完这6点就懂了
俗话说,好事不出门,坏事传千里。有些朋友一听到“保险公司拒赔”的消息,就很容易产生各种误解:保险都是骗人的、小保险公司理赔不靠谱、网上买的保险理赔难…今天,深蓝君为大家总结了保险理赔的六大误区,真实地... 阅读全文
2019-07-04
5667
平安银行卡安全保险,怎么样?能获得理赔吗?
最近,网络上出现一条“1秒盗刷999元”的新闻,引起了大家的恐慌。一位顾客在排队付钱时,准备出示自己的二维码,结果钱还没付,就收到了扣款的信息。查看监控才发现,二维码是被后面的人“盗刷”了……与此类似... 阅读全文
2019-06-28
1222
关于香港保险,这是我研究数百份保单后的心得
在过去几年,去香港买保险已经成为一种潮流,很多人千里迢迢来到香港,只为购买一份保险。虽然从保费规模来讲,内地居民赴港投保呈现明显的下降,但是还是有的朋友会好奇,香港保险到底好不好,应不应该买一份?今天... 阅读全文
2018-01-29
2712