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保险拒赔深度分析,免责条款怎么看,拒赔之后怎么办?

保险条款 责任免除
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随着社会进步和知识的普及,很多人都知道,保险是有效规避风险的工具,并不骗人。  

但对于普通人来说,保险仍是非常专业的金融产品,由于看不懂合同里的免责条款,只能将之描述为 “保险的坑”,心存畏惧。 

今天深蓝君就用一篇文章,给大家讲明白,就算了买保险,仍然有哪些情况不能获得赔付?

主要内容如下:

1)保险免责条款,到底怎样看?

2)我们买的保险,哪些是不保的?

3)什么是隐性免责,如何发现?

一、什么是责任免除,怎样看?

保险对于普通人,无外乎有两种情况,要么能赔,要么不能赔。普通人眼中 “保险是骗人的”,实际是指保险的责任免除,也就是不能获得赔付的情况。

深蓝君自己归纳了一下,保险免责可以大致可以分为两部分:
  • 显性免责:在合同上有一个固定的格式位置,字体加粗,只要看过合同,就不会错过。

  • 隐性免责:散落分布在合同各个地方,例如免赔额、病种定义、特别约定、名词释义等等。

翻开合同,会看到有一个部分叫“责任免除”,已经明确写着,不能获得赔付的情况,这就是显性免责,下面就是真实合同的截图:

除了这些显性的免赔,其实保险还有一些隐藏在合同里面的约定,我把这些叫做隐性免责,如果不仔细查看,可能普通人并不会注意到。 

买保险,除了读懂保险责任,还要看清楚责任免除,两者同样重要,只有在保障范围内,才能获得赔付。 如果投保时自己不注意看条款,想当然地以为什么都保,理赔时发现,这不保,那也不保,又要说 “保险是骗人的”了。

二、保险的责任免除,怎么看?

下面我们分别以重疾险、医疗险、意外险、寿险,分别看看不同保险责任免除的差异和共性,有哪些注意事项?

1、重疾险的责任免除

深蓝君通过仔细对比发现,各种重疾险,无论是互联网投保和线下投保的产品,责任免除条款共性都差不多,并没有特别差异之处,以某热销 ”责任免除“ 条款为例:

(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害; 
(2)因被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施; 
(3)被保险人在本合同成立或合同效力最后恢复之日起二年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外; 
(4)被保险人服用、吸食或注射毒品或未遵医嘱使用管制药品; 
(5)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车; 
(6)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间(本合同中约定的疾病除外); 
(7)战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染; 
(8)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常(本合同中约定的疾病除外)。
大家可以看到,故意行为、违法犯罪和部分不可抗力,都是不保的。
如果被保险人由于酒后驾驶,发生车祸双目失明,虽然达到重疾理赔的条件,但是由于免责条款第五条,那么可能就无法获得赔付。 同理,如果由于吸食毒品导致虽然符合理赔约定,但是同样也是在免责条款中的。
这些重疾险免责条款很多都是行业共性,基本上各家差异不大,对于普通人来讲,其实也不用过分担心和焦虑。

2、医疗险的免责条款

不少人是生病之后才想买保险的,医疗险由于涉及费用报销范围的问题,免责条款比重疾险复杂得多。  

深蓝君仔细对比了市面上热销的百万医疗险,发现除了共性之处,还存在一些个性化条款。 医疗险共性条款包括以下:

  • 主观因素与不可抗力:故意行为、违法犯罪、不可抗力不保,比如酒驾、战争;

  • 不报销的范围:既往症和非合同约定医院范围不保;

  • 不报销的项目:患精神性疾病、艾滋病、整形美容、遗传病、先天病、怀孕相关、牙科相关、康复性治疗、性功能相关、高风险运动、职业运动等,都是不能报销的。

所以如果生病了再买医疗险,这些都算既往症,保险公司不赔的。或者买了一份医疗险,想要报销美容、整形、生育等费用,都是没办法实现的,因为大部分医疗险都会把这些列为免责条款。 

除此以外,不同的产品还会设计一些个性条款,比如:

  • 尊享 e 生:扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗,需要 120 天等待期;

  • e 生保 Plus:心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用不报销;由于职业病引起的医疗费用不报销。

所以深蓝君之前也提到过,医疗险是最复杂的产品,不仅保障内容多样,而且限制条件也比较多,希望大家都能了解。

3、意外险的免责条款

意外险的免责,相对更容易理解,最明显就是不保疾病。深蓝君看了很多意外险条款,基本上如下这些内容是不保的:

中暑、高原反应、药物过敏、个体食物中毒、猝死等,都不属于意外,不能获得意外险赔付。有的产品会明确列明,虽然有的产品没有列明,但也是不保的。
意外险一定要符合:外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 深蓝君之前也有写过类似的文章,点击《颠覆认知,原来意外险这些都是不赔的!》可以查看到。

另外有的意外险的责任免除中,会加入其他的不保事项,典型的就是高风险运动,潜水、滑雪、跳伞、攀岩运动、赛马、赛车等,大部分意外险是明确除外责任的。

4、寿险的免责条款

寿险的责任免除,可以说是最简单的了,目前很多互联网销售的产品一般只有 3-5 条。

(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害; 
(2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施; 
(3)被保险人自本合同生效(或最后一次复效)之日起2年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。
除了故意行为和违法犯罪行为,无论是疾病身故还是意外身故,都是可以获得赔付的。

三、“隐性免责”条款,怎么看?

看完各种保险的显性免责条款,下面我们来看看,保险合同里面的隐性免责。 隐性免责分别散落在各个部分的条款和释义中,有的会字体加粗,但有些却并不明显,需要我们擦亮眼睛去发现。

1、隐藏在名词释义中

隐藏最深的,莫过于名词释义里面的免责内容,并没有大大方方地写在显眼位置,需要从合同底部、字体很小的释义,或者翻到合同最后一页的名词释义,才能看到。  

深蓝君找了一个例子,某知名险企的返还型意外险百万任我行,是不保摩托车意外的:

在车辆释义里面第(5)点最后一句,摩托车和拖拉机也不在保障范围内,我们可以找到如上的释义内容。

当然并不是说这样条款不好,而是提醒大家不能想当然地以为所有车辆都是可以的,要仔细阅读关于车辆的定义,才知道摩托车和拖拉机是不保的。除此之外,关于医院的定义、初次确诊的定义、救护车使用定义等,合同中有类似的注释标志的,都去翻看下其具体释义或定义,看是否含免责内容。

2、隐藏在投保须知里

有一些隐藏在投保须知里面,属于比较容易查看的,比如我们之前提到过某意外险,在投保须知有如下内容:

如果游泳溺水、单人驾驶机动车身故等原因,是没办法获得保额的,只能拿到一半的钱,如果不知道这些,到理赔的时候才知道,那么又不免要说保险是骗人的了。 

 除此之外,在尊享e生医疗险中,也有如下约定:

尊享e生医疗险:质子重离子医疗仅适用于14周岁及以上的被保险人。

所以买了保险,一定要知道保什么,什么不保,这样才能合理控制自己的预期,以免到时候产生落差。

3、隐藏在具体条款中

比如很多住院医疗险,保险责任条款里就包含免责内容,更准确理解是限责,对于赔付存在一定的限制。 比如这款医疗险,在住院的部分明确写明:

在每一保单年度内,因疾病或意外住院的最高给付日数为 180 日,累计疾病或意外住院超过 180 日发生的医疗费用,不属于保险责任范围。

4、财产险的免责

除了人身保险,财产险也是有免责的,最常见的就是车险,我们前几天的车险文章就提到过,比如:

全车盗抢险:顾名思义若不是全车被盗抢,只是车上的零部件,例如轮胎、车灯、后视镜等丢失,是不赔的。
玻璃险:指挡风玻璃和车窗玻璃出现破损的情况,不包括车灯、车镜、天窗玻璃。

我们在《实用贴!买了车险,这五点一定要知道》的文章中已经有详细的说明了,有兴趣的朋友可以看下。

四、一点个人的感受:

在和保险公司同事交流中,其实很多人买了保险,根本都不看的,具体保了什么,怎么使用,根本都不清楚。  

很多人买了理财型保险,当罹患重疾时会向保险公司报案,知道无法理赔的时候更会勃然大怒。

另外深蓝君还亲身经历过这种情况:
小 A 同学购买了一份普通的医疗保险,所以只能在公立二级及以上医院就医报销。 某天小 A 突发不适,看到医院写了医保定点医院就直接去了,殊不知很多私立医院也是医保定点医院,在私立医院看病就医,并不在合同的保障范围。
所以本着对自己负责的精神,保险起码的合同生效日、等待期、免赔额、赔付范围、赔付比例等等,这些直接关系到理赔,建议大家在阅读合同时,也要多关注一下。 毕竟这是和理赔切身相关的,深蓝君之前也写过关于病例的文章,有兴趣的朋友可以阅读《这样写病历,理赔可能会快点》这篇文章。

五、写在最后:

任何事情都有两面性,如果买保险之前,不认真了解条款,买了保险之后,也不仔细翻阅合同,发生理赔纠纷时,就说保险的免责是 “坑”,深蓝君认为是不公平的。 

有个别 “奇葩” 免责条款,在购买之前,就要注意,如果是坑,就应该避免。 如果是小瑕疵,在更看重产品保障和性价比的前提下,自己觉得合适,选择投保也是没有什么问题。  

希望通过今天的科普,可以帮助到大家更好地认识保险,也欢迎分享给有需要的亲朋好友。 

 保险无难事,只要肯学习  :)





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