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重疾险你为啥对脑中风这般苛刻……

原创:深蓝保
2020-11-24
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在中国,每5位死亡者中就至少有1人死于脑卒中,即“中风”。这是《2018年中国卫生健康统计提要》列出的数据。

中风是威胁中国人健康的头号杀手。它的高致死率、致残率不仅给一个家庭带来永久的遗憾与伤害,同时也带来沉重的经济负担。

重疾险能帮助解决这个问题吗?脑中风这样严重影响人们正常生活、带来持续经济负担的大病,从重疾险诞生之初就被囊括进了保障范畴;但事实是,最威胁中国人健康的重疾,却屡屡得不到赔付。“保死不保生”是目前脑中风重疾赔付的现状。

脑中风后遗症是重疾险“保死不保生”争议较大的一个病种,从这次重疾定义修订的过程,我们也能看出监管对它的纠结之处。

为此我们采访了两个脑中风后遗症患者的家庭,了解中风对个人及家庭的影响,保险在其中的作用以及不足。同时,我们也试图通过真实可感知的故事,搭建整体和个体认知沟通理解的桥梁:为什么脑中风后遗症的理赔是目前这样。

文  |  刘小雨

一、不“重”的重病

每次看到朋友圈有人分享大病众筹链接,许静从心底不想打开:直面别人的不幸,只会加重自己的焦虑,但只要属实,她也总会尽自己一份心意。

四年前的夏天,许静在一天内连着见到两个筹钱治病的实例,她开始意识到,大病似乎离得很远,但一旦发生就是她所不能承受的重。也正是这个时候,她将给自己和父母买保险的事情列进了年度目标清单。

深漂7年,加班是许静的常态,工作、生活压得她喘不过气。她担心自己负担不起大病医治的费用,不想自己生病了还要父母出钱给她治;也不愿看到万一父母大病,自己因为钱而更加慌乱;更怕在长期陪护与工作之间做两难抉择。

所以她将目标锁定在重疾险和医疗险,治病的花费,医疗险能补偿;万一她失业了,有一笔重疾险的理赔金,一家人也不用太担心生活。

但许静了解一圈后发现,年过半百的父母能买到适合的重疾险已经很不容易了,杠杆普遍都比较低,有的甚至保费倒挂,交的钱比赔的钱还多。几经权衡,只能在不差中选最适合的,买了单次赔付的重疾险。

让许静没想到的是,仅交了两年保费,她父亲就用上了保险。

前年,许静最担心的事发生了。直到现在,她想起2018年盛夏母亲的来电,仍然心有余悸。两个“懂事”的老人直到事发5天后才电话通知她:她父亲中风住院了。

许静父亲查出高血压已经一年有余,但老人迷信西药百害无益,整整一年多坚持不吃降压药;而把控制血压的希望,寄托在他跟邻里交流购得的各色保健品上。

图源:Unsplash

8月,正值南宁市最闷热的时候,许静父亲每天都要前往他九十高龄的母亲家中陪伴,途中他突然感觉胸闷难忍、晕得天旋地转,无故呕吐,觉察到不对劲,自己摸到了市医院门诊,当即就被诊断为脑卒中,紧急入院治疗,再延误半小时,很可能后半生都要在轮椅上度过。

中国是中风高发区,从生活方式上就有迹可循:中国人爱吃盐、爱吸烟、爱加班,无一不是引发中风的高风险因素。

中风包括脑出血和脑梗死。前者是脑血管出血,后者是脑血管血栓堵塞。许静父亲属于脑梗,他因长期不控制血压,血管硬化日积月累,血管斑块极易脱落随血液循环跑到脑动脉中,形成堵塞。

脑梗发生后,治疗分秒必争,脑动脉血流中断超过5分钟,脑细胞就永久性死亡。轻则身体机能永久受损,重则致死。

大脑相当于身体活动的指挥官,正是如此,它的不同部位,管理不同的动作和功能。梗死部位不同,影响即不同:有的人表现为说不了话、有的人不能吞咽,有的人手脚不听使唤……

得知父亲中风消息当天,许静即决定回家,不过在请假的问题上,她心里嘀咕了好久:中风不是一时半会能解决的问题,后期更是对家庭财力、心力、劳力的巨大消耗,工作不能丢,治疗费用才有保证。但孝亲不待时,许静很怕错过什么,再三权衡,她最终向领导提了一周假。

此刻她再翻出合同仔细对照,发现父亲的情况可能符合重疾险脑中风后遗症的条款,就向保险公司报了案,因父亲尚在住院,无法提供理赔申请材料,理赔只能暂时搁置。

两个老人被吓得不轻,住院第二天早上,许静的父亲想起床,但怎么也起不来。这是他第一次切身体会到不吃降压药的严重后果:躺在床上,无法动弹,什么都得靠别人。

许静父亲脑梗死的部位主要影响肢体行动,他像是丢掉了如何行走的“记忆”,需要像个孩子一样从头学习走路,缓慢探索。

图源:Unsplash

他先是下床在床边挪几步;后来到医院的楼道扶着墙上的扶手慢悠悠走,许静推着轮椅跟着,他感到不适就坐回轮椅;再后来尝试到楼下,渐渐地由轮椅变成推扶式拐杖,再到四角拐杖,人搀扶着走。

如果许静不在,配合一百六十斤的父亲翻身、走路的,就是56岁的母亲。于是,聘请护工成为了一项日常开销。

父亲出院后,许静赶紧向保险公司提交理赔申请材料,经过医保报销,自掏的9000多元没超过百万医疗险的免赔额,只能自己承担。重疾险却被拒赔了,原因是不符合条款约定的理赔要求。

她原本以为,父亲的情况不符合理赔要求,是因为她买的重疾险理赔太严苛。后来她才了解到,脑中风后遗症自2007年行业统一重疾定义规范开始,各家保险公司都一样:要求确诊中风180天后,仍遗留条款所约定的至少一种障碍——

这意味着,能获得赔付的患者,必须自确诊脑中风180天后,要么至少有一边的肢体已经无法动弹,要么说不了话、没办法吞咽;要么生活不能自理,完全需要人照顾,才算达到重疾险的理赔标准。

同时,因为保额过高,保险公司的理赔人员不仅要根据医学诊断来判断身体是否会出现这些障碍,还会现场突击核查中风后偏瘫是否属实。

保险公司的理赔人员到许静父母家中实地走访一圈后,许静就收到拒赔通知。得知结果的那刻,许静当头棒喝,原来她理解的大病与重疾险约定的大病不是一回事。

她有些气愤,父亲从“鬼门关”绕了一圈,人抢救过来,结果不符合180天的时限要求;经过半年康复治疗,父亲从不会走路到慢慢恢复,又不符合理赔条件中偏瘫的要求。

她算了一下父亲近来的花费,住院治疗费用医保报销后,自己掏了9000多元,尚在可接受的范围内。最大的一笔近6万的开销:来自后期的复健治疗、买复健器械、请护工的费用,因为不属于治疗费用,医疗险不管;同时又够不到重疾险理赔标准,最终也成了自担费用。

实际上,像许静父亲这样的处境并非孤例。在不少保险公司理赔工作实务中,脑中风后遗症因达不到重疾险理赔标准而被拒赔的案例时有发生。

许静父亲的重疾险年交近1万元,保额只有二十万元,截至出险已交了两年的保费。交了保费,生病了也拿不回一分钱,是消费者在做购买决策前担心最多的问题。

二、不彻底的转机

保险公司嗅觉灵敏,为迎合消费者“物有所值”观念,满足充分保障需求,在重疾险只有重疾的基础上,增加轻症、中症,并实现多次赔付,以此来吸引消费者。

对于消费者而言,以脑中风后遗症为例,这意味着从前购买重疾险,只有在达到重大疾病标准才能获得赔付,现在不那么严重的脑中风后遗症也能拿到一部分理赔金,赔完一次,合同继续有效,还能赔第二次、甚至第三次。

但即便如此,现实大多时候不会按照保险条款的“剧本”发生。

听完医生的分析,陈林比8小时前还害怕。做不做手术,他犹豫不定。

眼前的父亲躺在床上,已经不省人事。

而8小时前,在陈林儿子的周岁酒宴上,他父亲还与亲戚同仁聊得甚是开心,三世同堂,再添新丁引人艳羡。席间陈林父亲喝了一点酒,因有高血压,平时他被严格管控饮酒,但陈林好久没看他那么开心,为了尽兴也没拦着。

图源:Unsplash

宴席散尽,陈林父亲照旧午睡,直到下午三点半也叫不醒,陈林立即决定送医。在去往医院的路上,陈林父亲嘴角流出一些白沫。因为工作,陈林具备一点基础的医学知识,他怀疑父亲很可能中风了。

到医院已经是下午五点多,入院做完检查,陈林父亲被诊断为脑出血,出血量接近25毫升。回到病房,陈林有点懵,仅3个小时,就仿佛从天堂到了地狱;旁边的母亲已被吓得六神无主,站也站不稳,只能和儿子互相宽慰。

救治脑出血病人,时间就是生命。

医生提出两套救治方案,让陈林一家在十分钟之内做出抉择:一种是保守治疗,通过不间断输液,逐步稳定血管血压;一种是微创手术,从脑后打个孔将血引出来。

前者通过药物干预,主要依靠人自身的机体恢复,时间会比较长,但医生提醒:血如果一直在脑袋里积压,会导致神经错乱。后者手术治疗周期短,面临着一定的风险;大脑的神经组织丰富,可能会引起一些组织错位,但能通过治疗调整,术后可能会产生并发症,发炎、水肿是最常见的。

陈林从未想过父亲严重到要手术的地步,他母亲听完已完全慌了神,是否手术,最终只能他来决定。他第一次感到前所未有的压力,这个决定关乎生死、影响此后一家人的生活质量。时间紧迫,即便对医学略懂一二的陈林也有些手足无措。

陈林对保险较为熟络,虽然他很清楚如果实施了微创手术,可以达到重疾险轻症微创颅脑手术的理赔条件,但此时此刻,他已经管不了那么多了,他心里只有父亲的安危。他电话咨询了几位神经外科的专家,考虑到他父亲出血量不大,都建议保守治疗。

最终,陈林决定保守治疗。陈林的父亲被推进了住院病房,床边排满了各种监测仪器。待一切安排妥当,陈林向保险公司电话报了案,报案请求被及时受理,只是需要提交的理赔材料,因人还在住院无法提交,他只能等医院开具诊断证明后再次报案。

图源:Unsplash

在陈林父亲昏迷的二十几个小时里,陈林盯着医疗器械上不停闪烁的数字不敢睡觉,医生提醒:如果血氧浓度增大,血压变化,血管有再次爆裂出血的风险。

直到第二天四点,陈林父亲才睁开眼睛,一家人喜极而泣,但高兴没过两分钟,他们发现陈林父亲不能说话,只能听懂别人的话,心里的大石刚放下马上又悬到了半空。医生解释可能是因为出血压迫到大脑的言语功能区,看后续的恢复情况,不用太担心。

因为要随时观察父亲的血压,陈林和母亲黑白轮班,二十四小时照看,坚持了半个月,父亲血压才逐渐稳定,出血慢慢被吸收,转入了康复医院进行气疗,恢复循序渐进。

出院后,陈林向保险公司提交理赔资料,很快就收到了医疗险的赔付,补偿了医保无法覆盖的那部分医疗费用。

同样是中风,陈林的父亲经历了与许静父亲完全不同的命运。

陈林父亲的情况还能与重疾险保障的脑中风后遗症沾边,但即便按照目前轻度脑中风后遗症的理赔要求:中风确诊180天后,一侧肢体仅能抬起来;或者无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。他父亲依旧够不到理赔标准。

陈林的父亲刚出院时,右脚麻木,无法抬起,但仅经过半个月的气疗,情况已经有所改善,半年后能独立行走,只是腿脚走路不太灵便,右脚偶尔疼痛。

三、纠结的“180天”

从重疾险的角度衡量,陈林父亲的中风不算严重,但对他个人及整个家庭的打击却显而易见。

在此之前,陈林的父亲是中部省份一个工厂的厂长,正值壮年,带领近百号人打拼,年收入十几万,在当地并不低。但现在他已经回不去了,腿脚不灵便,反应比之前慢一些,并且需要一个人在身边能时时刻刻照应。他笑称这是老天想让他提前退休。

同时,陈林进了医院才发现,他父亲的情况在神经外科的病房里是最轻的,隔壁床的大伯快七十高龄,脑出血当天即进行了微创手术;隔壁病房是一个进行了开颅手术的患者,自从他父亲住进医院,就没见房门打开过,出院时仍然房门紧闭。

对于保险消费者来说,“180天”却是脑中风后遗症理赔的“魔咒”,对于像陈林父亲这样的患者,脑中风后遗症的影响实实在在,却因180天的设置被挡在了理赔门槛之外。

对于轻度脑中风后遗症而言,这个理赔的“魔咒”曾有被打破的可能。重疾定义是影响重疾险理赔的关键,今年官方再次启动重疾定义修订工程,在向社会征求意见的公开文件中,“180天”的限制曾经一度被删除了,但在终稿中又加上了。

为什么脑中风不能确诊后,就申请重疾险理赔?

终稿最终保留“180天”的限制,是基于更加现实和科学的考察。从医学角度看,180天是脑中风后遗症的黄金康复期,虽然脑细胞死亡是不可逆的,但脑细胞死亡而丧失的那部分功能可以通过锻炼来让临近的脑细胞代偿。

就治疗费用而言,《中国脑卒中报告 2018》中指出,脑卒中住院患者中,出血性脑卒中患者人均住院总费用为17787元,缺血性脑卒中患者人均住院费用为9387元。整体而言,花费并不高;一旦确诊即赔,有违重疾险设计初衷:避免人们因致死率高、治疗费用高、康复花费高的疾病而陷入财务困境。

图源:Unsplash

与此同时,随着老龄化社会来临,心血管疾病发病率呈持续上升趋势。《中国脑卒中报告》指出,脑卒中是中国过早死亡和疾病负担的首因,保险在转移风险方面不可或缺。

在各家保险公司理赔年报中,关于重疾险赔付情况,心血管疾病是位列癌症之后的风险因素。不过一位保险精算师坦言,这些年心脑血管疾病的风险被低估了。长寿时代来临,心脑血管的发病率已经提升不少。

来自国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告2018》中的数据可供参考,2010-2030年,仅人口增长和老龄化就会使心血管病事件(心绞痛、心肌梗死、心脏性猝死和脑卒中)的发生数预计上升50%以上。

风险发生率上升,在保险还没有大量普及的情况下,保费没有水涨船高,行业一致将赔付控制在一定范围,既能实现合理的赔付,又能保证保险整体可持续运转。

经此一劫,陈林亲历人生无常,也目睹病房中的生死百态,他更理解重疾险在抵御大病风险上的作用。

但这次陈林父亲生病,家庭遭遇重创,他仍没能申请到重疾险的理赔金。

不过,他依然庆幸趁早给父亲买了重疾险,因为保险公司也挑人,身体健康状况欠佳、年纪大的人要买到适合的产品,要么花更多钱,要么花同样的钱买到的是一个剔除某项保障责任的产品。而无常是人生的常态,他不知道下一刻会发生什么,又会承担什么样的结果。

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