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外伤医保能报吗,第三者责任造成的事故,保险怎么报?

原创:深蓝保
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杀人偿命,欠债还钱,这是人人都懂的道理。 不过现实中,很多人并没有严格遵守法律的准绳,比如交通事故有人逃逸,还有人恶意不履行赔偿责任。

今天深蓝君就来汇总一下第三者和保险的问题,看看如果遇到老赖了,保险怎么赔?通过这篇文章就能保护自己。  

主要内容如下:

1)医保不报交通事故,是谣言吗?

2)老赖不赔钱,我买的保险能赔吗?

3)开车撞了路人,别人讹我怎么办?

一、医保不报交通事故,真的吗?

很多人以为住院了,通过医保报销就好,不过实际并非如此。在之前的《 360 度无死角拆解医保》文章中,深蓝君提过医保并不是万能的。比如我查阅到《唐山市城镇职工基本医疗保险实施办法》的免责条款:
第五十三条  下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围: 应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的; 在国外以及港、澳、台地区就医的; 违法犯罪,打架斗殴,自伤、自残、自杀(精神病患者除外) 吸毒,酗酒,戒烟,戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症; 非病理性整容、矫形及纠正非先天性生理缺陷的。 按有关政策规定不予支付的其他情况。

上面的所有情况,都是无法通过医保报销的,自残、吸毒、斗殴这些情况不赔我们都可以理解,普通人最容易遇到的就是 应该由第三人负担的,也没办法通过医保报销。

比如走在路上,不幸飞来横祸被车撞了,如果司机没有赔偿能力,那么医药费是无法走医保报销的流程,只能自己全部自费了。去年唐山“教科书式老赖”的视频刷爆网络,就是这样的一个故事:

2015 年 10 月,赵勇的父亲被蔡某撞成植物人,后定级为:一级伤残。 法院判决蔡某赔偿损失共计 93 万,已付 7.6 万,剩余赔付 85.9 万,其中保险公司的交强险和三者责任险赔付 42.2 万。 肇事司机不仅不赔偿,还恶意充当老赖转移财产,逼得赵勇不仅一边为父亲借钱治疗,一边走上维权之路。

那是不是这种情况就真的不能走医保报销了呢? 本着求真态度,深蓝君查阅了多地医保政策发现,部分城市对于第三人负担的特殊情况,是可以申请医疗保险先行支付的。

由于每个城市的规则不同,审核流程也会不一样。 为了方便大家理解,下面深蓝君就以广州为例,带大家来看看医保的先行支付该如何申请:

适用条件: 医疗费用依法应由第三人负担,第三人不负担或无法确定第三人的,由医保基金先行支付。 医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。
其实医保先行支付早在 2011 年就有了,但经过几年实施后发现,先行支付后的医疗费十有八九是追偿不回来的,根本就是一个无底洞。 所以实际操作中,由于种种因素的限制,想通过医保先行支付并非易事。

二、老赖不赔,我买的保险能赔吗?

很多人会好奇,如果发生事故老赖不赔钱,医保不能报,那我们自己买的保险还能赔吗?

这需要具体情况具体分析,深蓝君致电了多家保险公司核实,也请教了核赔专员后得到的结论如下:

1、遇到老赖,意外险能赔吗?

如果发生了意外身故/伤残,不管有没有涉及到别人的责任,就算遇到了老赖,我们自己买的意外险也是可以理赔的。

小 A 为自己投保了一份 30 万的意外险, 不幸被一个酒驾的摩托车司机撞伤导致 10 级伤残,后经法院判决司机需要赔付小 A 各项损失 12 万,目前小 A 家人正在追讨赔款中。 同时家人还可以向保险公司申请理赔,根据 10 级伤残10%的比例赔付,小 A 可以拿到 3 万的理赔款。 不管肇事者这 12 万有没有支付,保险公司都不能因为肇事者给了而扣减,或以此为由不予赔付。

现在意外险买个 50 万的保额,一年也就 100 元左右的事情,任何一个普通的家庭都是消费得起的,无论是否遇到“老赖”,我们都可以用合适的金融工具来保护自己。2、意外事故医保不报,百万医疗险怎么赔?

发生巨额意外医疗费,百万医疗险的高保额能起到关键作用。但是我们知道,百万医疗险要想 100% 报销,需要先经过医保报销:

本产品针对以参加社会医疗保险身份投保,但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的,按照保险金的 60% 进行赔付。
有人可能会疑惑了:虽然自己有医保,但意外事故医保报不了,那么那百万医疗险是按 60% 还是 100% 来赔付呢? 为此深蓝君对市面上主流销售的产品,打电话问了一遍,得到的回复大多是:只要医保没有结算,不管什么原因,都只能按 60% 来报销,但也有公司有一些灵活的处理办法。比如:
  • 平安 e 生保 Plus:可以去社保开一个免责不予报销的证明,可以按 100% 报销;

  • 复星乐享一生:只要不是个人原因故意不用的情况,就可以按 100% 报销。

好在就算医保不报,百万医疗险还可以按 60% 来报销,所以聊胜于无,也没必要太过纠结。

3、重疾险、定期寿险能赔付吗?

如果由于第三方导致的事故,重疾险其实还是很简单的,以最高发的 25 种法定重疾举例,里面有 8 种是和意外伤残相关的:

只要是达到条款约定的状态就能获得理赔,在《重疾真的确诊就赔?哪些可以多次理赔》一文中,我们已经详细分析过了,有兴趣的朋友可以看一下。  

定期寿险则更为简单,只要身故就能获得赔付,所以跟是否遇到老赖并无关系,所以并不需要担心。 以上就是深蓝君做的一些功课,希望对大家有一定的帮助。

三、遇到老赖,如何保护自己?

当发生了交通事故,受害人躺在医院里无钱治病,不巧又碰到肇事者找各种理由,推脱拒绝支付医疗费,这个时候该怎么办呢?

1、如果对方逃逸了,我该怎么办?

除了自己买的意外险能解决燃眉之急外,因为交强险是所有车辆都要买的,所以我们可以通过对方汽车投保的交强险获得理赔。

如果对有责方可以最高 12.2 万的交强险赔付,如果还有额外的商业保险,比如第三者责任险也是可以在限额内赔付的,在《车险应该怎么买?》的文章中,我们也有详细测评。

根据相关统计数据,如今在一线城市交通死亡平均赔付费用接近 150 万左右,即使是二三线城市,平均死亡赔付额也在 80 万以上。
所以作为车主,深蓝君建议要买够足额的第三者责任险,最好为 100 万左右。如果自己真的酿成大错,起码通过第三者责任险进行赔偿,而不至于卖房卖车赔款。

2、如果我撞了人,对方讹我怎么办?

换个角度来讲,如果自己不小心开车撞到了人,对方狮子大开口,讹诈我怎么办呢? 这里深蓝君建议:尽量不要盲目进行私了,可以通过合理的诉讼手段解决。  

我们可以要求伤者起诉我们,一并起诉保险公司,这时候保险公司会有律师到位,并且保险公司全程参与,这样我们也可以借助保险公司律师,维护自己的合理权益。 如果盲目私了的话,可能会发生理应赔偿 10 万元,但是私了要赔 20 万的情况。 这里深蓝君只是一些个人过去经验的总结,希望能给大家一些参考意见。

四、写在最后:

一场严重的车祸,肇事者可能要背负一辈子的债务,受害者可能为此失去生命,摧毁的还可能是原本幸福美满的两个家庭,最终落得两败俱伤的结局。 

保险或许改变不了最终的结果,但却能给人以最后的从容和尊严,前提是要有一份合适的保险。 

愿你我心存敬畏,行有所止。


免责说明:以上内容为深蓝保意见,仅供参考;如涉及到产品信息及赔付条件,以保险公司最新产品条件具体约定内容及承保政策为准。
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