青岛市社会医疗保险相关规定

1、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括哪些？



基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括以下几类：（一）“三个目录”以外费用；（二）超过基本医疗保险最高费用限额的费用；（三）“三个目录”内乙类药品和诊疗项目进统筹前个人自负的费用；（四）个人按起付标准负担的费用；（五）进入统筹金支付范围后的按分档比例自负费用；（六）符合统筹支付标准、超出基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。参保人住院和门诊大病治疗发生的（一）、（二）项费用,按规定纳入大病医疗救助范围；（三）、（四）、（五）、（六）项费用,按规定纳入大病医疗保险范围。



2、什么是基本医疗保险“三个目录”？



参保人参保后,并不是所有的医疗费用都能够纳入统筹支付范围,而是在用药、诊疗、服务设施等方面有一个基本的规范,即基本医疗保险的“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”,简称医疗保险“三个目录”。参保人发生的“三个目录”范围以外的费用,不纳入统筹报销。列入“三个目录”的药品和项目分甲、乙两类管理,其中甲类药品和项目可直接进入统筹支付范围,乙类药品和项目须首先个人自负一定比例才能进入统筹支付范围。



3、使用“药品目录”内药品发生的费用,能否全部报销？



不能。使用“药品目录”内“甲类药品”发生的费用,在纳入医保报销前,个人不用负担任何费用；使用“乙类药品”发生的费用,个人需按照“自负比例”、“最高费用限额”等规定先负担一定的费用,再纳入医保按规定报销。



4、“药品目录”中“限制使用范围”怎样理解,如何选择用药？《药品目录》中有部分价格较贵的药品,比较容易滥用,且根据病情只对几种疾病必用、疗效确切,其他疾病根据病情可用可不用,且在目录中有同类替代药品。所以,根据病情、疗效等因素确定了药品的病种使用范围,仅限于某种或某几种疾病使用,其他疾病使用则个人自费或提高个人负担比例。这些规定在“药品目录”中均有明显标志。例如：“安宫牛黄丸”仅限于“高热、神昏、抢救病人用”,治疗其他疾病的则自费或选择“药品目录”中其他清热开窍剂类药物替代。5、“药品目录”中“最高费用限额”怎样理解,如何选择用药？“药品目录”中有部分同类药品,疗效相差不多,但价格差别较大,为了减少滥用高价药的倾向,对价格较贵的药品制定了“最高费用限额”,限额以上费用,由个人负担。临床医生和参保人可根据病情和患者经济承受能力等具体情况选择使用。6、使用“药品目录”内的药品是否受药品规格限制？只要药品通用名、剂型在药品目录中,除了复合药物、100mml以上大容量注射液和设定了最高费用限额的品种除外,医院在使用时不受药品规格的限制,均可按规定纳入报销范围。复合药物、大容量注射液和设定了最高费用限额的品种,须经人力资源社会保障行政部门对其价格进行核定,确定最高费用限额后,方可纳入医保报销范围。7、未列入基本医疗保险用药目录的药品主要有哪些？
(一）主要起营养滋补作用的药品；（二）部分可以入药的动物及动物脏器,干（水）果类；（三）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂；（四）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；（五）血液制品（规定的特殊适应症除外）、蛋白类制品；（六）人力资源社会保障部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。8、《诊疗项目及医疗服务设施范围》包括的主要内容有哪些？诊疗项目及医疗服务设施范围主要有项目名称、项目等级、自负比例、收费标准、计价单位、最高费用限额、限制使用范围等。其中项目等级、自负比例、最高费用限额、限制使用范围的含义与药品目录一致。收费标准、计价单位属于物价收费政策,是物价部门确定的收费标准。9、未列入基本医疗保险诊疗项目目录的诊疗项目主要有哪些？（一）服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。（二）非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增肥、增高项目；各种健康体检；各种医疗咨询、医疗鉴定。（三）诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。（四）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。（五）其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。10、哪些医疗服务设施费用不纳入基本医疗保险社会统筹金支付范围？按照国家规定,基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费。11、什么是特药特材？特药特材是指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外,重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。