《上海市基本医疗保险监督管理办法（草案）》

一、关于对严重违规的定点医疗机构、定点零售药店相关科室和工作人员进行查处的议题听证会问题：对严重违规的定点医疗机构、定点零售药店相关科室和工作人员,采取暂停其医疗保险费用结算支付的措施,是否起到足够的警示作用？背景介绍：在所谓暂停医疗保险费用结算支付的措施,是指定点医疗机构、定点零售药店相关科室全部或者部分医师（药师）,其在为就医者提供医疗服务所发生的费用,医疗保险基金不予结算支付。由于该措施的实施,参保人员在就医时就有可能不再选择上述被暂停医疗保险费用结算支付的科室或其部分医师（药师）,致使该科室全部或者部分医师（药师）的执业活动受到限制。采取暂停医疗保险费用结算支付的措施,是基于以下实际情况的考虑：对严重违规的定点医疗机构、定点零售药店,《上海市基本医疗保险监督管理办法（草案）》规定,可以中止其一定期限的医疗保险结算关系或者取消其医疗保险定点资格,但上述两项行政处理措施,意味着参保人员将不得不另择定点医疗机构、定点零售药店就医配药,因而对参保人员的就近就医配药带来不便；也意味着该定点医疗机构、定点零售药店中未有违规行为的其他科室和其他医师（药师）将被动地接受对其执业活动的限制。因此,从谁违规查处谁的角度考虑,对严重违规的定点医疗机构、定点零售药店相关科室和工作人员,采取暂停医疗保险费用结算支付的措施,有其一定的可操作性。但采取这一行政处理措施,也可能导致对严重违规的定点医疗机构、定点零售药店的处罚力度不够,不足以起到警示作用。
草案条文：《上海市基本医疗保险监督管理办法（草案）》第十八条（对违反医疗保险规定行为的其他处理措施）定点医疗机构和定点零售药店的相关科室和工作人员严重违反医疗保险规定的,市人力资源和社会保障局可以采取暂停其医疗保险费用结算支付的措施。
二、关于对门急诊就医次数或者医疗费用出现异常的参保人员的处理议题听证会问题：对门急诊就医次数或者医疗费用出现异常的参保人员,采取临时改变门急诊医疗费用结算方式的措施,是否具有必要性和可行性？背景介绍：2008年3月修订的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第三十五条第二款规定,参保人员门急诊的就医次数或者发生的医疗费用明显超出正常情况的,可以对其采取改变门急诊医疗费用结算方式的措施。所谓改变参保人员门急诊医疗费用结算方式的措施,即是指参保人员由原先网上“刷卡”记帐结算门急诊医疗费用,改为由其以现金方式与定点医疗机构结算后,再凭医疗保险凭证、身份证、门急诊就医记录、医疗费用收据等相关资料,到指定的区县医疗保险事务中心申请报销。该措施的实施,使参保人员在门急诊就医时所发生的医疗费用,以现金方式先行垫付,同时将由区县医疗保险事务中心进行逐笔审验,该参保人员的就医行为受到较其他参保人员更为严格的审核。改变参保人员门急诊医疗费用结算方式的措施,虽然从维护医疗保险基金安全,遏制参保人员违规行为,有其必要性。但从两年多来的实施情况看,参保人员门急诊就医次数或者发生的医疗费用明显超出正常情况的原因是多样的,既有参保人员的故意违规,也有具体病情及诊疗措施的客观需求,“一刀切”地采取改变门急诊医疗费用结算方式的措施,操作上面临一些问题。
为此,《上海市基本医疗保险监督管理办法（草案）》规定,对门急诊就医次数或者医疗费用出现异常的参保人员,采取临时改变门急诊医疗费用结算方式的相关措施。基于医疗保险的特点,面对大量、即时发生的就医行为,采取临时改变门急诊医疗费用结算方式的措施,为参保人员提供申诉和解决问题的途径,行政管理成本将明显上升,实践中是否必要和可行？草案条文：《上海市基本医疗保险监督管理办法（草案）》第十一条（实时监测）市医疗保险监督检查所应当对参保人员月门急诊就医次数及其发生的医疗费用进行实时监测,发现明显超出正常情况的,可以采取临时改变其门急诊医疗费用结算方式的措施,但应当通知参保人员,并对其就医情况及时进行审核检查；经审核检查,未发现有违反医疗保险规定行为的,应当立即恢复其门急诊医疗费用记帐结算方式。
三、关于如何加强和改善基本医疗保险监督管理的议题听证会问题：对加强和改善本市基本医疗保险的监督管理,您有何具体建议？背景介绍：基本医疗保险监督管理涉及的方面,从对象上分析,有定点医疗机构、定点零售药店和参保人员,也包括医疗保险监督检查机构。从内容上分析,有医政、药政、就医、医疗费用结算和监督检查方面的规范。而随着本市基本医疗保险制度的逐步健全和完善,从维护医疗保险基金的安全运行,保障参保人员的基本医疗需求的角度考虑,加强和改善基本医疗保险的监督管理,具有特别重要的作用,希望社会各方面献计献策。