造假形成流水线异地医保骗保窝案在上海宣判

医院组织医生和财务人员集体作假,只要上海医保参保人缴纳一定的开票费,就可以为其开具一套完整真实的病历及收费单据,助其骗取上海医保基金。近日,一起异地诈骗医保窝案在上海市闸北区人民法院判决。“这是一件性质非常恶劣,影响也非常大的案件。”上海市医保监督检查所副所长陈金江对记者表示。根据上海市闸北区人民法院的刑事判决书,被告人李承华,原系江苏省泰兴市天星卫生院院长,于2009年起授意该院几名医生和财务工作人员,为42名上海市医保参保人员开具虚假的、以及,上述医保参保人员则利用这些票据,向包括上海市闸北区在内的多家医疗保险事务中心共计骗取报销医疗费约100多万元。根据上海的医保政策,在外地医院急诊或急诊住院的上海医保参保人,可以凭借病人的、以及等材料,回到上海报销相关医疗费用。在今年1月初接受媒体采访时,被告人、原天星卫生院主治医生丁新民曾表示：“这个也不是什么秘密,也没有什么秘密可言,大家都知道的。”一旦造假形成共识,整个的流程就显得公开而简单：参保人将自己的基本信息提供给医生,医生写个单子,到财务室缴纳2000元的开票费,再把收据交给医生,医生就会开具假病历给参保人。
虚构病历上多是常见病,比如高血压、冠心病。护士再把病人的体温、服药记录补充进去,然后交给主治医生签字,一份病历就完整了。此外,还需要一张费用明细单,也需要编造住院费、药费、氧气费、检查费等内容,再拿到财务开具发票。票据完成后,参保人就可以拿着这些票据,回到上海医保事务中心报销。陈金江说,这一套流程,在天星卫生院的运作,就如同一个工厂的流水线一样,顺畅无比。“这些参保人的报销金额都在1万元以下,报销内容也基本相同。”陈金江说。被告人陈琴2004年户口从江苏迁到上海,医保关系也随之迁入上海,因为天星卫生院里有熟人,曾经带公公去看病,并从医生那里听说可以开具虚假票据的消息。于是陈琴找了三个上海医保参保人陶雨兰、韩群和陈国良,以每月200元的价格把参保人的医保卡租借过来,自己到天星卫生院虚开发票,每次支付给医生好处费2500元。凭借天星卫生院开具的三套虚假的医保报销凭证,陈琴骗取了2.1万元医保报销款。“这其中,每个环节上的每个人,都是获利者,但是严重损害了医保基金的安全。”陈金江告诉本报记者,每开具一套虚假病例收到的2000元开票费,并未进入卫生院的账户,而是进入了李承华的另外一个账户。
此案的办案检察官曾表示,医生每开具一套票据,可以获得200元好处费。在今年年初的媒体采访中,便有医生称,当时受到院长威胁,如果不做就待岗或者下岗。而早在2010年,上海医保监督检查所便已盯上天星卫生院,并多次前往调查,由于一切票据均是医院开具的,因此“查不出问题,最终还是在其他案件调查中,发现部分涉及此案的参保人员压根儿没去过泰兴当地,才找到了突破口。”陈金江说。陈金江对本报记者说,随着异地骗保案件的增多,如果同一时间有来自一个地区的几笔报销单据,医保事务中心的工作人员就会很警惕。“当然,还有一些判断的指标,比如,如果是卫生院的单据,病床数不可能大于100,不可能有CT、核磁设备。”2006年上海市闸北区警方破获了一跨地区家族型诈骗医保金案件,引发怀疑的原因之一就是发票中有一张CT检测报告,而按照常理推断,一个仅有3万人左右的小镇,医院的医疗设备不可能非常完备。后来的实地调查也证实,该乡卫生院确实没有CT设备。而类似天星卫生院的骗保,并非个案。李承华称,自己的做法其实都是从别的卫生院那里学来的。