潍坊市居民基本医疗保险实施办法出台

10月30日,潍坊市整合城乡居民基本医疗保险制度新闻发布会在东方大酒店召开。潍坊市人社局党委委员、调研员魏明同志在新闻发布会上介绍了我市居民基本医疗保险的总体政策。潍坊市政府出台的《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》,明确了我市居民基本医疗保险的总体政策,确保潍坊城乡居民基本医疗保险整合工作顺利完成,新政策将于2015年1月1日起施行。
市级统筹 分级管理 居民基本医疗保险制度遵循“全覆盖、保基本、多层次、可持续;权利与义务相对等,筹资和保障水平与经济社会发展水平及各方面承受能力相适应；个人缴费、政府补助与社会资助相结合；以收定支、收支平衡、略有结余”等原则,保证参保居民医保待遇不降低。居民基本医疗保险实行市级统筹,分级管理。全市统一参保范围和项目、统一筹资标准、统一基金管理、统一待遇标准、统一信息管理、统一经办流程。
县市区、市属开发区各自负责辖区内参保缴费、基金管理和待遇支付等工作。个人缴费设110元和200元两档据了解,《实施办法》适用于本市行政区域内,不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校学生以及其他在本地长期居住的居民。居民基本医疗保险继续按照个人缴费和政府补助相结合的方式筹资。2015年,居民个人缴费分为两档,一档为每人每年110元,二档每人每年200元,居民以家庭为单位选择同一缴费档次。在政府补助方面,加大了资金投入力度,每人每年补贴360元。对城乡医疗救助对象、生活困难的重度残疾人等特殊群体的个人缴费,根据市城乡医疗救助有关规定,由当地政府按一档标准予以全部或部分资助。
医疗费支付比例与缴费档次挂钩居民医保待遇分为住院医疗、门诊医疗、生育分娩和大病保险四大项。住院医疗待遇中设定了起付线,一、二、三级医疗机构分别为200元、600元、900元。居民住院医疗费支付比例与自己选择的缴费档次挂钩,按一档（110元）缴费的,参保人员在市内可任意选择二级以下定点医疗机构,到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明,报参保地社会保险经办机构审核批准,一、二、三级医疗机构支付比例分别为80%、70%、60%,参保人员未经转诊直接到三级医疗机构住院治疗的,按转诊支付比例的70%支付。按二档（200元）缴费的,参保人员在市内可任意选择定点医疗机构,一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、70%。实行基本药物制度的一级医疗机构,基本药物费用支付比例再提高10个百分点,最高不超过95%。实行普通门诊统筹和住院统筹关于门诊医疗待遇方面,居民基本医疗保险实行普通门诊统筹制度,参保人员在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,由门诊统筹基金支付50%,在一个医疗年度内,最高支付限额为450元。同时,建立了门诊特殊慢性病制度,全市执行统一的门诊特殊慢性病病种和支付标准,医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。
在生育分娩待遇方面,参保人员符合计划生育政策的分娩住院医疗费用,实行定额结算,定额标准为800元。因生育引起疾病的医疗费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围,按居民基本医疗保险规定办理。在大病保险待遇方面,执行省里统一规定,参保人一个医疗年度发生的住院(含门诊特殊慢性病)医疗费用,经居民基本医疗保险支付后,个人累计负担超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险给予支付。统一的居民医疗信息管理系统居民基本医疗保险执行统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。药品目录参照职工医保目录执行,医保可报销药品增加到近2500种,诊疗、耗材和服务范围也进一步扩大,提高了居民医保待遇水平。
建立了全市统一的居民基本医疗保险信息管理系统,实行医疗费用即时结算,参保人员就医后只需支付个人负担的医疗费,其余费用由社会保险经办机构与医疗机构定期结算。居民医保与职工医保相互转接建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险相互转接机制,打通了居民医保与职工医保互通渠道。居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险时,连续缴费的,直接享受职工基本医疗保险待遇,其在本市范围内参加原城镇居民基本医疗保险和新农合的累计缴费年限,每满5年视同职工基本医疗保险缴费年限1年。职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险时,须到职工基本医疗保险参保地社会保险经办机构办理参保中止手续后,按规定参加居民基本医疗保险,享受相应居民基本医疗保险待遇。居民外地就医 须办理转诊手续一是参保人员因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的,须由参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明,并报参保地社会保险经办机构审核批准。未办理转诊手续发生的住院医疗费用不予支付。
二是参保人员发生急危重病,在市外医疗机构急诊住院治疗的,应在住院5日内（但须出院前）报参保地社会保险经办机构备案。未备案的,发生的住院医疗费用不予支付。三是长期在外地居住的（在市外居住1年以上）,凭临时居住证等到参保地社会保险经办机构办理异地就医手续,在居住地选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构,作为本人的住院就医医疗机构。参保人员患病住院后,应在住院5日内（但须出院前）将住院信息报参保地社会保险经办机构备案。