淮安市基本医疗保险门诊特定项目（病种）管理办法

第六条 参保患者在门诊治疗特定项目（病种）发生的政策范围内医疗费用在起付标准以上、定额标准以内的医疗费用,由医疗保险统筹基金按本地相应等级医疗机构住院报销比例支付。
（一）门诊特定项目（病种）起付标准为：精神类疾病300元,其他病种750元。
（二）门诊特定项目（病种）在一个自然年度内,基本医疗保险政策范围内门诊医疗费用定额标准为：恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗,以及在传染病医院或县（区）医院传染科归口收治的慢性肝炎（含肝硬化）等门诊特定项目（病种）医疗费用与住院发生的医疗费用之和,在医疗保险统筹基金最高支付限额之内的按规定比例支付。
（三）其他诊断明确、治疗周期长、门诊费用较高但不在上述规定病种范围的特殊疾病,可按规定程序申报（原则上市直参保人在三级以上综合医院申报,县（区）参保人在二级以上综合医院申报）,在年度评审时提交专家鉴定。经鉴定、审核确认后,政策范围内门诊医疗费用定额标准为3000元。
第七条 已纳入门诊特定项目（病种）管理的参保患者,应结合门诊特定项目（病种）治疗情况,按年度进行复审。复审可采用医院申报备案、医保经办机构抽检的方式。恶性肿瘤门诊放化疗、恶性肿瘤内分泌治疗、结核病、特殊病例,需每年审核。已纳入门诊特定项目（病种）管理的参保人,在两年内没有发生门诊特定项目（病种）医疗费用的,取消其门诊特定项目（病种）待遇。如需申请,则按规定程序重新申报。恶性肿瘤门诊放化疗、内分泌治疗结束后,经审核不需继续放化疗、内分泌治疗的,转为恶性肿瘤术后。心脏支架术后抗凝治疗一年治疗期结束后,次年转为冠心病。原有冠心病,行心脏支架植入术后变更为支架术后抗凝治疗（一年）,当年取消冠心病待遇,次年再转为冠心病。其他支架术后一年,次年取消该门诊特定项目（病种）待遇。第八条 定点医疗机构应对在本院办理门诊特定项目（病种）的参保患者所发生的医疗费用进行审核。门诊治疗所使用的药品及诊疗项目必须与该疾病治疗方案相符,非门诊特定项目（病种）的医疗费用不得纳入医疗保险统筹基金支付。门诊处方及药品使用量要严格按照有关规定执行。第九条 对于部分用药或治疗方案单一的病种（如器官组织移植术后抗排斥反应治疗等）,可以通过谈判机制或招标的方式选择定点药店集中供药。除此之外,门诊特定项目（病种）不得在零售药店定点。
第十条 参保患者在定点医疗机构进行门诊特定项目（病种）治疗的,按基本医疗保险有关规定,由定点医疗机构与参保患者直接结算,参保患者按规定支付应由本人自费或自付的医疗费用,其他费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。医疗保险经办机构与各定点医疗机构门诊特定项目（病种）费用实行“定额包干,总量调控”的结算办法。经确认符合门诊特定项目（病种）条件的参保患者在异地居住（工作）的,应到备案时指定的异地定点医疗机构就诊。其费用由参保患者先行垫付,凭门诊病历、社会保障卡、有效票据及费用清单等到参保地医疗保险经办机构审核报销。
第十一条 本办法自2015年1月1日起施行,以前有关文件与本办法不一致的,以本办法为准。