2016东莞医保补贴新政策

近日，省人社厅和省财政厅转发《国家人力资源社会保障部 财政部关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（以下简称《通知》），对我省城镇居民基本医疗保险工作提出进一步提高医保筹资水平、合理调整医保待遇水平、加强医保管理服务等三点要求。 昨日，市社保局表示，我市社会基本医疗保险费由参保人个人缴费与财政补贴共同构成，2016全年财政补贴合计479.79元/人，高于省里制定的420元/人的标准。 基本医疗保险补贴479.79元/人 《通知》要求，2016年各级财政对城乡居民基本医疗保险补助标准在2015年的基础上提高40元，达到420元/人。其中，中央财政补助我省66元/人。其余部分，珠江三角洲地区由市、县（市、区）财政负担。各地要按时足额安排地方财政补助资金，于今年9月底前全部拨付到财政专户。同步提高城乡居民医保个人缴费标准，达到人均不低于150元。有条件的地市应积极探索将筹资水平与城乡居民收入相挂钩，逐步形成与经济社会发展相适应的筹资机制。 昨日，市社保局表示，我市社会基本医疗保险费按“多方筹资，财政补贴”的原则，以上年度全市职工月平均工资为基数，以城乡居民身份参加基本医疗保险的，由参保人个人缴费与财政补贴共同构成，2016全年财政补贴合计479.79元/人，高于420元/人的标准。 同时，我市以城乡居民身份参加基本医疗保险的，缴费基数为上年度全市职工月平均工资，个人按1.5%缴纳，合计全年584.46元/人，也高于150元/人的标准。 截至2016年6月，全市五大险种参保人总人次达2496.96万。其中，社会养老保险632.00万人、社会基本医疗保险566.13万人，今年1月-6月，社保基金征缴收入为188.57亿元。 住院费用报销最高可达95% 《通知》要求合理调整医保待遇水平，稳定城乡居民住院保障水平，将住院费用政策范围内支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊特定病种和普通门诊统筹的待遇保障，合理确定报销水平，引导群众充分利用基层医疗卫生资源，协同推进分级诊疗。根据城乡居民收入变化和大病保险资金筹集情况，科学确定大病保险起付线、报销比例、封顶线，逐步提高大病保险保障水平。 对此，市社保局回应称，东莞实施城乡一体的全民社会基本医疗保险制度，参保人每次住院发生的起付标准以上部分的基本医疗费用按分段比例计算，最高按95%支付，符合享受退休基本医疗保险待遇的人员，各段支付比例增加5个百分点。在选定的定点社区卫生服务机构就医，参保人发生符合规定的基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付。 在特定门诊就医，参保人发生的基本医疗费用，在其病种基本医疗费用限额及基本医疗保险年度最高支付限额内，由基本医疗保险基金按75%支付。符合享受退休基本医疗保险待遇的人员，支付比例增加5个百分点。 大病医保报销流程 参保人应持本人有效的社会保障卡、身份证等身份证明材料在东莞市定点医疗机构就医，并在就医时主动出示本人社会保障卡、身份证等有效身份证明材料，配合定点医疗机构核实身份。在东莞的定点医院都可以现场结算，广州、深圳等地均有联网定点医院，也可以实现现场结算。 在非定点医疗机构发生的住院或特定门诊医疗费用，先由参保人垫付，再由社会保险经办机构审核并按规定支付。 案例：基本医疗结合大病医保 15万多医疗费报了11万 莞城某企业退休人员莫先生，因急性颈髓损伤于今年4月28日入住市人民医院，发生医疗费用总额157594.48元，基本医疗保险统筹基金支付金额97147.31元，重大疾病医疗保险基金支付金额14423.68元。 中堂镇槎滘村居民黎女士，今年7月5日在市人民医院诊断为右输尿管下段结石并右肾积液，住院发生医疗费用总额20962.9元，累计年内总的医疗费用，最终由基本医疗保险统筹基金支付金额14661.85元，重大疾病医疗保险基金支付金额1889.45元。 报销还需符合条件 值得注意的是，东莞大病医保仍设有年度限额，根据参保时间的长短，大病医保报销的最高年度限额为30万元。 另外，报销的范围仍必须符合条件，比如符合东莞社保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等等条件。因此实际的报销水平往往很难达到60%或者70%这样的高比例。 有市民就表示，曾有同事患急性白血病，治疗所需的许多药品并不在社保药品目录中，因此对于这类的家庭来说大病医保也没有解决沉重的医疗费用带来的负担。 对此，东莞市社保部门回应称，国家和省药品目录明确规定了基本医疗保险基金准予支付费用和不予支付费用的药品，统筹地区可根据基金承受能力，设定一定的个人自付比例，但不得增减。在此基础上，东莞市大病保险综合考虑参保人大病用药需求及基金承受能力，对符合卫生