我国农村医疗保障制度推行困境分析

【摘要】农村医疗保障制度是我国医疗保障体系的重要组成部分，“三农”问题的不断深化已将农村医疗保障问题突显到极其重要的地位。新型农村合作医疗被誉为利国利民的“民心工程”，但其在实践领域的运行过程中也出现了很多问题，使得新政策的推行在一定范围内遭遇困境。本文通过公共选择理论的分析方法，对农村公共医疗政策执行过程中各种利益集团的行为选择以及由此产生的“问题”现象进行了理论分析，期以此为视角提供解决问题的思路。

自新中国成立以来，农村医疗合作作为农村医疗保障体系的主体（甚至可以说是全部内容）已经走过了风风雨雨五十年的历程。新型农村合作医疗制度自2003年试点推行以来已初显成效，但根据国务院发展研究中心农村经济研究部专家近期组织的一次较大规模的实地调查发现，农村医疗保障问题还是很突出，新型农村医疗合作制度在实践中依然存在运行难的问题。我们可以从公共选择理论的视角出发来分析各方利益主体，即中央政府、地方政府和农民个体在政策运行中的偏好表露和行为选择，以此来解释新型医疗合作制度在运行中遭遇困难的原因。

1、问题：我国农村医疗保障体系的历史沿革和发展现状

我国农村医疗保障体系，是从我国的具体国情出发逐步建立起来的。

新中国成立之初，广大农村中除少数个体开业的中医和中药铺外，基本上没有任何医疗卫生设施，广大农民贫病交加。面对严峻的形势，中国政府制定了面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合以农村为重点的卫生工作方针，逐渐在全国农村建立起县、乡、村三级医疗卫生网，乡村医生队伍和合作医疗制度，形成了具有中国特色的农村卫生模式。这样在农村形成了以土地保障为主基础，集体保障为主体的医疗保障体系，在人民公社时代，由于集体经济的支持，农村合作医疗发展的最高峰曾经覆盖了90％的农村生产大队和95％的农村人口［1］。

80年代以后，我国农村实行了家庭联产承包责任制，土地包产到户，人民公社集体组织解体，集体保障的基础随之瓦解，农村基层卫生组织失去集体经济依托，在没有资金投入的情况下，大部分走向市场化、商业化，变成了营利性的私人诊所，农民医疗保障实质已变成一种农民依托土地、以家庭为主体的自我保障。

自1990年以后，中国政府在农村医疗保障领域的政策选择是“恢复和重建”合作医疗制度。在整个90年代尽管中央曾多次下文要“重建、完善和发展”合作医疗制度，但即使在“恢复和重建”高潮的1997年，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17％，农村居民参合率仅为9.6％，农村整体的医疗保障体系依然没有建构起来，结果是农村居民“因病致贫”“因病返贫”问题日益严峻。

2002年10月，中央做出在全国建立新型农村合作医疗制度的决定。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它的本质是通过农民群众的互助共济，共同抵御疾病风险。中央明确要求各地要在政府统一领导下，本着自愿参加、多方筹资、因地制宜、分类指导、公开透明、真正让群众受益的原则，先行试点、总结经验、逐步推广，到2010年基本覆盖农村居民。

2003年，新型农村合作医疗制度试点开始在全国推行。各地对新型农村合作医疗试点情况的调查表明，新型合作医疗试点初显成效，参合农民开始受益，医疗费用负担有所减轻，在一定程度上缓解了农民“因病致贫”“因病返贫”的现状，农村卫生事业改革与发展得到有力促进，农民对合作医疗的了解逐渐加深，信心提高，密切了党群关系。