执业医师医保服务管理避免医师乱开药、乱收费

记者日前从市医保办获悉，从7月1日开始，上海市在500多家医保定点医院全面建立医保执业医师信息库。市医保办有关人士表示，实施执业医师医保服务管理，是上海市进一步加强医保基金管理、规范医疗行为所采取的又一项新举措。

对高费用疾病加强监管

目前，上海市登记注册的医保执业医师约有5万名。

定点医院将本单位的执业医师名单上报后，医保管理部门将为每一位执业医师建立ID码，纳入执业医师信息管理系统。执业医师在为上海市参保人员提供医疗服务中发生的每一条医疗费用信息，定点医院都将其上传至医保结算系统。医保管理部门将对执业医师的医疗费用信息进行观察和管理。定点医院应严格按要求上传执业医师的信息，并及时办理执业医师新增、注销或注册内容等情况的变更。否则，医保管理部门将不予结算相关费用。

医保管理部门将对执业医师发生的医疗费用进行分析和监管，及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为，尤其对肾透析、肾移植或肝移植后抗排异治疗等高费用疾病加强监管。另外，有关部门还会跟踪和分析临床上用量较大的药品的使用情况，核查用药的合理性和合法性。

据市医保办介绍，目前先对执业医师发生的基本医疗保险门急诊（包括门诊大病）医疗费用进行管理，待条件成熟时，逐步延伸到对住院医疗费用的管理。

严重违规或被吊销执业资格

市医保办表示，对能够很好地执行医保政策、维护医保基金表现突出的执业医师及其所在定点医院，医保管理部门将在一定范围内给予表扬和鼓励。

对于经查实存在医保违规行为的执业医师，医保管理部门可以采取下列措施。

轻者对其进行警告、通报批评，并进行重点监管，实时监督其医疗行为；也可将违规信息通报卫生行政部门，由卫生行政部门作出相应的行政处理。

对严重违规的执业医师，医保管理部门将根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定，暂停其发生的医疗费用的医保结算，甚至由卫生行政部门吊销执业资格。对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。同时，执业医师所在的定点医院仍应当承担管理责任，医保管理部门将根据情节轻重，依据有关规定，采取追款、行政罚款等处理措施。