工伤门诊医疗费

医疗费能否重复理赔

　　医疗费能否重复理赔

　　一位被保险人在发生交通事故受伤后，通过公安交通管理部门的调解，从侵权的第三人处获得了医疗费等的完全赔偿，能否再根据《学生、幼儿意外伤害保险(附加了意外伤害医疗保险和意外伤害住院医疗保险)》，向保险公司提出索赔?而保险公司应该按照保险合同予以理赔?还是可以以医疗费具有财产性质应当适用补偿原则为理由而拒绝承担保险责任呢?

　　2004年9月25日，还在上学的诸某父亲在保险公司处购买了学生、幼儿意外伤害保险一份，同时附加了意外伤害医疗保险和意外伤害住院医疗保险，缴纳了保险费40元。保险合同约定：被保险人为诸某，保险期间为12个月，自2004年9月26日零时起至2005年9月25日二十四时止。在保险期间内，诸某于2004年10月21日晚6时10分左右骑自行车途经宁海南路地段，由南向北在非机动车道内行驶时，徐某驾驶无号牌的二轮摩托车驮带其妻子经上述地段向南行驶，两车发生碰撞，诸某和徐某均受伤，车辆均遭受损坏。当日，诸某被送往人民医院住院治疗，诊断为下颌首骨折、颅底骨折，行切开复位内固定手术。11月3日，诸某出院，共花去医疗费12000余元。

　　11月5日，公安局作出认定，本起交通事故系因当事人徐某一方的过错而导致，其应当承担事故的全部责任，而诸某无责任。

　　2004年12月23日，在公安部门的主持下，诸某与徐某就本起交通事故的损害赔偿达成了调解协议，由徐某一次性向诸某赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费等各项费用20000元。

　　在交通事故处理完毕后，诸某向保险公司提出了理赔申请，但保险公司认为：医疗费的赔偿属于财产损失范畴，因肇事者在本起事故中应当支付伤者的医疗费等已经全部支付，保险公司无需再对被保险人的损失给与理赔。2004年12月，保险公司出具了拒绝理赔医疗费的处理意见。

　　本案是一起典型的保险公司以被保险人已经获得其它赔偿而依据所谓保险的补偿原则为由予以拒赔的案例。保险公司主张的所谓补偿原则，如果被保险人因他人过错遭到损失，在获得保险公司的赔偿后，就不能再向第三者索赔，而应当将向第三者的索赔权转让给保险公司。但是，补偿原则通常是财产保险合同的基本原则之一，并不适用于人身保险。而人的生命和健康是难以用价值来衡量的，法律规定对人身保险可以重复投保，也允许权利人得到多份保险金，因此，被保险人因他人过错遭到损失，获得保险公司的赔偿后，并不影响其再向第三者行使索赔的权利。而我国《保险法》第九十二条明确规定了意外伤害保险属于人身保险的业务范围。

　　在本案中，保险合同中没有作出一旦被保险人受到意外伤害在他处获得赔偿后，保险公司可以免责的约定。在没有法律依据与保险合同依据的情况下，保险公司是不能依据所谓的保险补偿原则拒绝理赔的。因此，本案中原告诸某在从侵权人徐某处获得损害赔偿后，还有权再依保险合同向保险公司申请赔偿。在这样的指导思想下，经承办法官主持调解，双方达成了调解协议，由被告保险公司向原告诸某给付保险金8000元。

高端医疗费不断上涨

　　随着医疗费用的不断上涨，高昂的医疗费让人承担不起，为了有效的降低因大病带来的经济负担，高端的大病医疗保险受到了越来越多人的喜爱。但是调查发现，近些年高端的医疗险也是水高船涨。

　　目前，国内针对富裕人群的产品和服务正在爆棚，高端医疗保险业务就是其中之一。不过，这个在国外经营得顺风顺水的保险业务，在国内尚处于初期阶段，必然经历水土不服的过程。表现之一就是，国内医疗体系不完善、“伪高端”客户逆向选择与道德风险难以防范所导致的理赔风险偏高，所以，不少公司的高端医疗保险的定价在不断调高。

　　高端医疗险价格不断上涨
　　在医疗体系不完善、客户逆向选择与道德风险难以排除的情况下，国内的高端医疗保险业务理赔风险偏高。在适应国内市场环境的过程中，不少公司对这种高端医疗保险的定价在不断调高。
　　据了解，专注于健康险业务的某外资寿险公司的一款针对儿童的高端个人医疗保险，过去几年每半年就上调一次费率，且保费涨幅都在25%以上。“在2012年7月15日之前，这款产品的保费为1.4万元，当年7月15日保费上调为1.8万元，涨幅为28.6%；2013年1月之后，该产品的保费上调为2.3万元，涨幅为27.8%。”汇银林泰(北京)保险代理有限公司相关负责人称。
　　“国内年收入在50万元以上的人群，一旦了解到这种产品，购买的可能性就非常大，因为他们都想要高端的医疗服务品质。”某外资寿险公司经代部总经理称，持有高端医疗保险卡不用排队挂号，不受社保用药限制，享受良好的医护服务，费用还能直赔，这对有条件的人来说，具有很大的吸引力。业内人士认为：“真正的高端客户不会去想买这个保险可以赚保险公司多少钱，在花费上是不是划算，他只是想通过保险产品来避免就医过程中的繁冗环节，希望在全球看病都能享受到专业的医疗服务。”

　 合理控制费用很重要
　　除了采取涨价的措施，保险公司还在探索如何对医疗费用进行监控。“处在起步阶段的高端医疗产品定价肯定要摸索着来，在严格核保的前提下，还必须与医院密切合作，才能最大程度地管控费用。”上述险企副总裁认为。
　　中德安联相关负责人称，客户在购买高端医疗保险之前，需要提交相关资料供保险公司评估风险，资料包括被保险人的健康情况说明、以往病历、近期体检报告等。“如果有意隐瞒或者提交虚假的投保资料，客户今后若有理赔申请可能会被驳回，甚至导致保单作废。”他表示。除了专业的核保环节，选择优质的合作医院也非常重要。“保险公司的专业人员会与合作医院讨论客户的治疗方案，提供客户以往的健康情况供医生参考，一方面保证客户得到及时有效的治疗，另一方面也避免医疗滥用费用的情况发生。”该负责人称。

　　高端的医疗保险价格不断上涨必定会影响其市场的进一步的扩大，保险公司应该在严格核保的前提下，与医院密切合作，最大程度地管控费用，让更多的人买得起保险，看得起病。

分担医疗费压力“百万医疗险”走红

　　“一顿饭钱，换一份百万医疗保险”。眼下，具备鲜明普惠特征的“百万医疗险”正成为越来越多普通百姓的选择。业内分析，“百万医疗险”走红市场，主要原因还是直击了普通百姓“看病贵”痛点。

　　国家统计局数据显示，2017年上半年全国居民医疗保健支出718元，同比增长11.9%，占人均消费支出的比重为8.1%。

　　来自保险行业内的数据显示，百姓对于医疗保险制度之外的医疗保障需求日益旺盛。以中国平安(601318,股吧)旗下重疾险为例，保单件数由2012年的380万件上升至2016年的985万件，年复合增长率接近27%。同期重疾险件均保额则由4.5万元大幅上升至16.1万元，年复合增长率高达37.5%。

　　中信建投证券的观点认为，我国人口老龄化的加速以及医疗消费的不断上升，令相关保险需求持续提升。未来这一需求将进一步放大，从而推动保障型医疗险产品步入“爆发增长期”。

　　“百万医疗险”日渐走红的背后，健康险市场也在酝酿变局。保监会数据显示，2016年健康险原保费收入增幅高达67.7%。而伴随去年3月保监会对中短存续期人身保险产品进行规范，2017年前三季度这一业务增速大幅下降至4.45%。

　　保险业界普遍认为，保险业强调回归保障本源的背景之下，理财型产品向保障型产品转变将为健康险市场提供转化“势能”，而异军突起的“百万医疗险”将取代中短存续期护理险，成为市场增长的新“动能”。

　　医疗保险需求的持续增长，为“百万医疗险”提供了良好的前景。保险公司纷纷入局，则推动中端医疗险市场竞争焦点逐渐由产品转向服务。

　　新年伊始，平安健康险再度对旗下“平安e生保”产品进行升级，在保费不变的情况下，新增运动续保奖励和国内二次诊疗服务。

　　业内专家认为，目前“百万医疗险”产品形态已基本能满足现有市场需求，未来会在服务方面拉开差距。这也意味着“百万医疗险”将给深受“看病贵”困扰的普通民众带来更多实惠、更好体验。

　　作为业内率先亮相的“百万医疗险”，“平安e生保”自2016年5月推出以来，已累计为200万客户提供保障。目前众安、招商信诺、阳光等多家保险机构均推出了类似产品，“百万医疗险”超过20款。