医疗险平均理赔金额

医疗保险：保额≠理赔金额

　　随着人们对保险的了解，医疗保险渐渐成为百姓购买的热点。但是在购买保险后的关键仍然是希望自身在患了疾病后可以得到有效的理赔。

　　王先生去年购买了本市某人寿保险公司的一个医疗保险，代理人告诉王先生此项保险总金额为2万元左右。去年11月份的一次意外，王先生看病花费了医疗费用5320元，但最后保险公司的理赔款却只有3200元。究竟是怎么回事，王先生搞不明白了，没有超过保额的5320元，为什么却只赔付了3200元呢?

　　费用型医疗险理赔注意

　　保额≠理赔金额

　　王先生在去年购买了某人寿保险公司的保险，但是在理赔的时候却出现了问题，明明花费了5320元，却只赔付3200元。究竟是保险公司没有按照理赔约定条款进行理赔，还是投保人错误地理解了保险合同?

　　花费5320元只赔3200元

　　王先生今年47岁，爱人因身体原因一直在家休息，孩子还在远方的一所高校读书，家庭经济的重担都压在自己身上。为了避免一些不必要的意外和疾病增加家庭的经济负担，王先生在去年通过单位朋友的介绍认识了某寿险公司的保险代理人杭先生。

　　基于王先生的状况，代理人杭先生给其做了比较全面的保险规划。主险购买了一份健康险，保险费用为每年1168元，保额为2万元;附加险购买了意外伤害和意外医疗，意外伤害年交保费23元，保额为1万元;意外医疗年交保费78元，保额为1万元。为了避免非意外的疾病，代理人此外又给王先生设计了一款住院医疗保险，也就是说只要被保险人住院，就可以得到相关的理赔，年交保费576元。

　　当王先生询问保险条款下的分类是否会对理赔有影响时，得到的是该业务员的肯定答复，没有多少影响。并着重强调保险金额为各个分类款项的总和，每次累计赔付最高可达2万多。

　　在去年的12月份，王先生由于急性肺炎住院治疗。办理完住院手续后的第二天，就通过客户服务热线向保险公司报案，同时通知了保险代理人，详细说明了相关病情。

　　王先生出院后带上相关资料到保险公司办理理赔，从门诊到住院费用共花费了5320元，远远没有超过自己的保险金额，谁知道最后保险公司给出的理赔金额只有3200元。即使按照条款中约定的赔付80%，也应该有4000多元啊。王先生对此表示不理解，实实在在地用去了5000多元，为什么赔付只有3000多元。

　　无独有偶，上周本报热线电话接到了杨女士的反映：杨女士同样是购买了住院医疗保险，在医院共计花费了4380元，结果保险公司也仅仅赔付了2000多元。

　　条款操作，并无不妥

　　对此次理赔不满的王先生通过该保险公司的客户服务热线对此问题进行了投诉，得到的答复是保险公司严格按照条款约定的来理赔，并没有什么不当之处。笔者通过网络查看了王先生所描述的该保险条款，的确在条款的下方有相关的规定，每项费用的理赔每次限额多少。

　　但是王先生本人对此次理赔中保险公司的解释并不认同，他告诉笔者，当初在购买保险的时候，业务员并没有给其详细地解释这个条款，而自己本身对保险知识并不是很了解，当时只认为理赔是各个款项加起来的总和，没有想到是以每个小项作为一个限制。

　　一方面，自己如实告知了保险公司自己的身体情况，按照保险公司投保规则要求顺利投保;另一方面，保险公司应该有义务告诉被保险人理赔的相关注意事项。也就是说，作为被保险人既然履行了义务，而保险公司并没有相应的如实告知。这对于消费者来说是不公平的。若是早知道这样，当初就不会购买了。

　　案件结局

　　保险公司在得知笔者反映的情况后，迅速与该保险代理人沟通，从中了解了相关具体事宜，发现自身在业务员管理方面的确存在着一些漏洞。在征得被保险人的同意后，对代理人进行了相关的处理，并对事件当事人给予了一定的补偿。

　　尽管此件案例双方比较圆满地解决了，但是如何确保保险公司和每一个被保险人都在一个公平公正的水平线上订立合同，这是比较重要的。

　　住院医疗两点注意事项

　　医疗保险不同于健康险和分红险，由于该险种本身的特殊性，医疗保险在理赔方面比较复杂。一般说来，在保险责任中都是按照如下规定：有在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围(同当地公费医疗或社会医疗保险规定)内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，由保险公司支付总额的一定比例。

　　在这个保险责任中有两个需要留意的：

　　各项费用：对于住院医疗保险来说，在看病期间，会有不同的费用。比如：床位费指住院期间使用的医院床位的费用。不包括观察病房、陪人床、家庭病床等。药费指按当地公费医疗或社会医疗保险制度规定的用药范围内的中、西药费用。还有诸如治疗费等等，每项费用都有严格的约定，并有一个最高的限额，只有在保险责任范围内，在限额以内才可以赔付。

　　拿王先生来举例，他一共花费了5320元，可能这里面他治疗费用花去了1800元，但是按照相关条款，每次治疗费用只能在1000元范围以内，所以也就意味着治疗费用所花费的1800元，保险公司只赔付给他1000元。也就是说，在住院医疗类保险，每个小项都有一定的限额，在不超过小项的限额内给予赔付。

　　合理且必要的：保险的根本目的是对被保险人在发生保险事故时起补偿作用，弥补被保险人的经济损失，它本身并没有什么赚与不赚之分。一些人在购买了住院医疗保险后，心想反正又不用自己掏钱，花费多少只要在限额内保险公司都可以赔付，往往是多开药或者是多做身体检查。针对这些道德因素，保险公司在保险责任里有这个“合理且必要的”条款约定。

　　也就是说，被保险人因疾病住院，为了治疗该疾病所花费的合理且必要的费用，按照保险条款中规定的可以理赔。所以，一些被保险人没有必要为了一些小便宜而导致最后理赔时发生纠纷。

　　慧择网关注

　　出现理赔纠纷的情况经常有下面几种：客户在购买保险的时候没有如实告知，隐瞒了既往病史;在保险等待期内发生的保险事故及由此产生的额外费用;一些不属于保险责任范围内的，也就是说属于除外责任的保险事故。

　　作为保险客户在投保医疗类险种时，除了将自己的身体状况告诉保险公司外，投保人有权利要求保险公司的服务人员对条款中不明白、不清楚的地方给予讲解。特别是医疗保险中的保险金额，哪一项会保，保额是多少。毕竟对条款的认识与理解，直接关系到自己的保险权益是否能够得到有效的保障。因此，避免纠纷的最好办法应该是从投保就开始。

如何计算家财险理赔金额

　　随着越来越多的消费者保险意识增强，很多人都购买了一些保险，“保险容易，理赔不易、且买且珍惜”。虽然购买了保险，但是等到真正理赔的时候，就不是一件简单的事情了，所以投保的时候关注理赔很重要。那么，如何计算家财险理赔金额呢？

　　现在社会不稳定，出现盗窃的事件也很多，特别是节假日盗窃案件更多，所以有很多朋友开始关注起投保家庭财产保险的重要性。家财险为所有投保客户居住的房屋、房屋装修及室内财产提供全面保障，无论是台风、暴雨、雷击等自然风险，还是火灾、爆炸、盗抢等风险都可保障，还提供家庭成员意外伤害保险，凡存放、坐落在保险单列明的地址，属于您自有的家庭财产都可投保家庭财产保险。从家财险的主要保障范围可以看出，一份家庭财产保险，几乎可以保障家庭所有的财产。

　　业内相关专家表示，不同的保险合同中的保险赔偿方式是不同的，而计算赔偿金额的费用也就不一样。

　　常见的保险赔偿方式主要有按照比例计算赔偿费用、按照责任进行赔偿计算以及免责等计算方法。具体的，从按照比例计算来说，也就是比例责任保险赔偿方式。主要是按照投保的实际金额以及出险时保险合同标注的实际金额的比例来计算赔偿的费用，所以并不是丢失多少就会赔偿多少，主要的计算方法就是，理赔的额度=损失的额度×（保险金额÷实际价值）；而第二种责任进行赔偿的方式来说，是在保险金额的限制内按照实际的价值进行赔偿，计算的方法就是，赔偿的额度=损失额度。

　　而我们在投保的时候也应该注意到了红色标注的免赔范围，所以保险赔偿方式中也有免责限度，也就是在进行赔偿的时候，一些保险标有一定的损失，在对没有超过自然损耗的限度的时候，保险人可以不承担赔偿责任，也及时免赔额度，具体的还有绝对免赔以及相对免赔，计算的方法也不同。

　　通过以上信息我们可以获知，虽然购买了保险，但是等到真正理赔的时候，就不是一件简单的事情了，所以投保的时候关注理赔很重要。其实不同的保险合同中的保险赔偿方式是不同的，而计算赔偿金额的费用也就不一样。

到底保险金额是不是一定等于理赔金额

　　随着居民保险意识不断增强，很多有条件的消费者会提前购买一份保险，为未来增添一份保障。有些消费者可能会认为购买多少保险，理赔金额就有多少，到底保险金额是不是一定等同于理赔金额呢？

　　问：前年，我投了一份财产保险，保险金额为10万元。今年初，这个保险标的发生了保险事故全部毁坏。保险公司在理赔时说，介于目前这项保险标的市场价值仅为8万元，因此保险公司仅能给我赔偿8万。请问这合理吗？

　　答：这是合理的。因为保险有一个损失补偿原则，这个原则是指保险合同生效后，当保险标的发生保险责任范围的损失时，被保险人有权按照合同的约定获得保险赔偿用于弥补被保险人的损失，但不能因为损失而获取额外的利益。

　　这也就是说，补充是以保险责任范围内的损失发生为前提，有损失有赔偿，无损失无赔偿。此外，补偿是以被保险人的实际损失为限，即通过保险赔偿只能使被保险人恢复到受损前的经济状态，不应该取得多于损失的赔偿。因此，上述案例中的保险金额虽为10万元，但因为发生保险事故时，标的的市场价值只有8万元，保险公司也只能赔偿8万元。

　　但是，如果保险金额是10万元，发生保险事故时，保险标的的市场价值有所提升，上涨为12万元。此时，保险公司也只能按照保险金额进行赔偿，赔付10万元。因为，根据保险合同约定，保险金额是以保险人所收取的保费为基础而确定的保险人承担赔偿责任的最高限额，赔偿金额只能低于或者等于保险金额而不能超过保险金额，否则保险人将处于不公平的地位。

　　此外，还需要强调的是，损失补偿应以保险利益为限。也就是说，保险赔偿金额要以被保险人对保险标的所具有的保险利益为限。举例说明：假定受损财产由投保人和他人共同占有，各占一半，发生保险事故全部毁损，受损时财产的价值为10万元，那么投保人只能获得5万元的赔偿。

　　当然，损失补偿原则也有例外。如，损失补偿原则就不适用于人身保险。因为人身保险的保险标的不同于财产保险，人的生命、身体是无价的，所以保险利益也是无价的。人身保险的保险金额是根据投保人的需求和支付能力由保险双方协商确定，当发生保险事故或到了约定期限时，保险人也是按照约定的保险金额进行给付。因此，人身保险是一种定额保险，人身保险合同属于给付性质的合同，损失补偿原则不适用于人身保险。

　　通过以上信息我们可以知道，保险金额是以保险人所收取的保费为基础而确定的保险人承担赔偿责任的最高限额，赔偿金额只能低于或者等于保险金额而不能超过保险金额，否则保险人将处于不公平的地位。