上海市总工会互助医疗保险

何顺艳
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前言:上海市城镇职工基本医疗保险上海市城镇职工基本医疗保险2011年4月1日起,上海市城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额将从7万元提高到28万元,封顶线以上的医疗费用,仍可由地方附加医疗保险基金支付80%。梁先生,30岁,上海某企业员工,有基本医保。大病互助医疗保险之缴费标准参保人员在参加基本医疗保险的同时必须参加大病互助医疗保险。大病互助医疗保险费按每人每医保年度90元标准,由参保单位统一于每年四月份向医保中心一次性交纳。大病互助医疗保险的缴费不计入个人帐户,全部纳入互助共济。大病互助医疗保险的医疗服务管理办法按基本医疗保险政策执行。

上海市城镇职工基本医疗保险

  上海市城镇职工基本医疗保险

  2011年4月1日起,上海市城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额(简称“封顶线”)将从7万元提高到28万元,“封顶线”以上的医疗费用,仍可由地方附加医疗保险基金支付80%。

  这一新政策,对广大参保人员而言,不啻为一个“特大利好”消息。那么,在基本医保“保障额度”如此大幅度提高之后,个人是否还有必要投保商业健康医疗类的保险?如何投保才能更巧妙地弥补社会基本医保的不充足之处呢?

  商业重疾险仍具高价值

  此次医保封顶线大幅提高之后,不少市民第一个反应是,既然医保能够提供的最高支付限额已经这么高了,这个额度基本上已经能达到目前大多数重大疾病的治疗费用水准,那么个人是否不再需要投保商业重大疾病险?

  这个思路其实是比较片面的。

  因为我们知道,城镇职工基本医疗保险可供参保者报销的“资金池”,来源于参保职工所在单位缴纳的保险费(即统筹部分),这个保费规模大约有多少呢?以2011年为例,上一年(2010年)上海职工社会平均工资3896元,因此2011年医保最低缴费基数为其60%即2338元,如果实际工资高于2338元的,按照实际工资缴费。也就是说,2011年开始,城镇职工所在单位每月最低需要为每位职工缴12%即281元纳入医保统筹基金,职工自己每月最低缴2%即47元计入个人账户。

  由于金额和缴费人数有限,基本医保这个“资金池”是有限的,而且消耗的速度还不低。为了控制医疗费用的上涨过快和卫生资源浪费,我们的社会医疗保险报销制度中,会采用一定的限制条件。

  我们不妨通过一个真实的案例来做个直观的了解和分析。

  梁先生,30岁,上海某企业员工,有基本医保。2010年11月,梁先生出现头痛症状,之后在医院行CT检查提示左额叶圆形占位病灶38 mm x34mm,遂行脑胶质瘤手术切除,两天后病理报告确诊“脑胶质瘤(俗称脑癌)”。

  梁先生为治疗上述疾病,先后住院三次,住院总费用86177元。最终,通过社保,共报销到35703元,个人需自费50474元。

  为何会出现这样的状况,梁先生这次得大病,最终通过医保实际才只报销到41%左右?

  首先,医保统筹基金有一个医保基本用药目录,在目录内的药品可由医保报销,但目录外的药品(通常为新药、贵药、特效药等),不予支付,即自费药品。本案中,梁先生三次住院都用了一种抗脑癌药,该药属全自费药,300多元一粒,梁先生一共用了90粒,单这一种药就得自费29000多元,还有其他一些全自费药共花费数百元。

  再者,医保对目录内甲、乙类药品,以及部分诊疗项目,实行个人按一定比例共同偿付医疗费用,即自负一定比例。这个比例在不同的费用项目中是不同的,如甲类药自负10%,乙类药自负20%,还有某些医用材料、某些项目的治疗费用、CT、MRI检查费用均不是可以全额报销的,由梁先生自行承担。

  此外,医保统筹基金对于自费诊疗项目是不予报销的,梁先生治病过程中,发生医疗废物集中处置费、病房空调费等,需个人全自费,此项800多元。

  而且,社会医保通常都设有最低标准起付线,低于起付线以下的医疗费用全部由病人自费,超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付,上海市在职人员每次住院治疗的起付线是1500元。

  由此可见,医保“封顶线”提高后,参保人员的保障额度显然提高了很多,但由于医保制度上存在这些限制性条件,一旦发生住院,参保人员需要自费承担的金额还是不低的。特别是若罹患重疾,由于治疗过程中需要使用大量的特效药、进口药、进口器材等,实际上自费部分的比例还是比较高的。

  而商业重疾险恰恰是一个补充的保障工具,因为商业重疾险的赔付规则,是“定额给付型”,也就是说,一旦被保险人确诊为患上了保险合同中所约定的重大疾病,就可以向保险公司申请理赔金,与被保险人实际发生了多少医疗费用,没有任何关系,不存在赔付条件上的限制。

  当然,相比社会医保对任何疾病的普遍适用性(只要住院发生医疗费用,就可按规定报销),商业重疾险的核赔标准,也就是前面提到的“确诊”条件,其实是比较严格的。只能针对合同约定的病种进行赔付,而且每个病种的定义比较严格,有较多的限制条件。这一点,消费者在投保前要特别注意。

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上海市最低工资标准是多少?

2020上海最低工资标准:
一、适用于全日制就业劳动者的月最低工资标准继续为2480元,适用于非全日制就业劳动者的小时最低工资标准继续为22元。
二、下列项目不作为最低工资的组成部分,用人单位应按规定另行支付:
1、加班加点的工资;
2、中班、夜班、高温、低温、井下、有毒有害等特殊工作环境、条件下的津贴;
3、劳动者按下限缴存的住房公积金;
4、法律、法规和国家规定的劳动者福利待遇等。

大病互助医疗保险之基础知识

随着社会经济的发展,人们生活水平的提高,参保大病互助医疗保险的人越来越多。但有不少人对大病互助医疗保险的一些基础知识还不清楚,下面小编将详细为大家讲解,以便能够帮助到大家。

  大病互助医疗保险之缴费标准
  参保人员在参加基本医疗保险的同时必须参加大病互助医疗保险。大病互助医疗保险费按每人(含退休人员)每医保年度90元标准,由参保单位统一于每年四月份向医保中心一次性交纳。费用原则上由个人负担,单位代扣代缴,有条件也可以由单位负担或单位与个人共同负担。
  参保人员年度内发生的医疗费用超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额标准时,大病互助医疗保险即可开始按一定比例支付参保病人年度内医疗费超过最高支付限额部分至12万元以内的大病医疗费用,但个人要承当不超过8%的费用。大病互助医疗保险的缴费不计入个人帐户,全部纳入互助共济。
  年度内新增参保人员要缴纳大病医疗互助费,中途退保人员不予退费。未参加基本医疗保险的单位和个人不享受大病医疗互助。大病互助医疗保险的医疗服务管理办法按基本医疗保险政策执行。

  大病互助医疗保险之保障病种
  1.恶性肿瘤;
  2.尿毒症(肾衰竭);
  3.重症肝炎(肝硬化或急性肝坏死);
  4.脑中风;
  5.急性心肌梗塞;
  6.急性坏死性姨腺炎;
  7.县以上人民政府确定的每年医疗费负担2万元以上的其它疑难杂症;
  救助对象患国家规定的特种传染病,按国家相关规定给予救助。

  大病互助医疗保险之救助标准
  1.农村供养五保对象和城市居民低保中的常补对象符合医疗用药目录和诊疗项目内的医疗(药)费用按50%的比例给予救助。但一年内累计救助金额不得超过6000元
  2.城市低保户中的非常补对象、农村低保对象符合医疗用药目录和诊疗项目内的医疗(药)费用超过1000元以上的按20%的比例给予救助,但一年内累计救助金额不能超过4000元。
  3.已参加城镇职工基本医疗保险的生活确实困难的城市低保对象个人负担部分在2万元以上的,其超过2万元以上的部分按10%救助,但一年内累计救助金额不能超过2000元。
  4.除城乡低保对象、五保对象及国家行政事业单位人员以外的其他城乡居民患有规定的病种,且医疗(药)费在2万元以上的,经县人民政府或县民政局城乡社会救助评审委员会批准后,其超过部分可按10%给予救助,但一年内救助金额不能超过2000元。

  通过以上对大病互助医疗保险的缴费标准、保障病种、救助标准内容的详细讲解,相信大家会对大病互助医疗保险有所清楚。如果大家还有什么不理解的,可以到当地社保局进行咨询。

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