中国保监会健康保险管理办法规定

保监会拟修订《健康保险管理办法》

　　11月15日，保监会发布《健康保险管理办法(征求意见稿)》，面向社会公开征集意见。新版本的管理办法与2006年《健康保险管理办法》相比，新增了“健康管理服务与医保合作”板块，同时就多处内容进行修订。

　　险企频繁布局健康产业，新环境监管办法拟更新

　　2013年9月国务院发布《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》以来，关于发展健康保险服务，鼓励保险机构投资养老服务产业的政策不断，在此前提下，各险企积极布局健康产业，传统的商业保险与健康医疗、养老保险逐渐结合，新型的“大健康、大养老”的产业链正逐步完善。

　　数据显示，2013年至2016年间，健康险业务原保险保费收入出现了快速增长。数据显示，2013年上半年，健康险业务原保险保费收入586.47亿元，同比增长25.8%;2014年该业务实现原保险保费892.92亿元，同比增长52.25%;2015年以及2016年分别实现原保险保费收入1245.88亿元以及2359.33亿元，同比增速分别为39.53%以及89.37%。

　　具体来说，在参与健康服务方面，保险业正在立体式推进，通过股权投资、政保合作、商保合作以及“健康险+健康管理”等方式布局健康产业。

　　例如，泰康人寿重点开设医养融合养老社区，分别在北京、上海、广州等八个城市完成布局规划。2015年10月，泰康人寿参与南京仙林鼓楼医院的改制投资，取得医院80%股权，拿到一张公立三甲医院牌照。

　　中国人寿注重开发健康养老保险的新种类，开展老年人意外伤害保险，截至今年9月，国寿已承保近3800万名老龄人口，同时通过国寿大健康基金已经累计完成多个细分领域龙头企业的股权投资。

　　中国太保重点打造旗下的健康产业平台，在2014年与德国安联保险集团共同成立太保安联健康险，注册资已支付保费10亿元，太保持股77.051%，近日，太保集团又按持股比例向太保安联健康险增资7亿元;9月中国太保又获准投资设立医疗健康管理公司。

　　此外，中国平安布局“互联网+健康医疗产业”，打造医网、药网、信息网三网合一的健康产业链;平安设立的“平安好医生”在青岛开设了首家互联网医院。

　　在行业积极布局健康医疗产业的背景下，新版《健康保险管理办法(征求意见稿)》应势而生。

　　新版《办法》注重投保人权益，要求产品保障服务、助力医疗改革

　　保监会此次推出的《健康保险管理办法(征求意见稿)》，结合当下行业发展趋势进行内容修订，进一步推动和规范健康保险发展，保障投保人权益。

　　首先，《办法》意见稿更加重视保障投保人权益，为投保人更好的提供健康保障。新版《办法》意见稿要求保险公司经营医疗保险，应加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为被保险人提供优质、方便的医疗服务。保险公司不得“非法搜集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息、基因检测资料;也不得要求投保人提供。”;也不得“基于被保险人除家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料等进行费率浮动”。同时，针对长期健康产品给投保人提供保障，投保人的犹豫期从之前的不得少于“10日”增加到不得少于“15日”。此外，《办法》意见稿显示，当被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保险单的，可以自主决定理赔申请顺序。

　　在《办法》意见稿中,特别提及健康保险服务。保监会指出,健康保险是国家医疗保障体系的重要组成部分,坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效监管和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。

　　此外，《办法》意见稿新增“健康管理服务与医保合作”板块，要求健康保险产品保障服务，助力医疗改革。具体来说，要求保险公司“将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失”，同时严格限制“健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%”。《办法》意见稿强调，“保险公司经营医疗保险，应当按照有关政策文件规定，积极介入医疗服务行为，监督医疗行为的真实性和合法性，加强医疗费用支出合理性和必要性管理”。与此同时，“保险公司应当积极发挥作为医患关系的第三方作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾纠纷问题”。

　　在经营管理方面，《办法》意见稿显示，除2006版《办法》中提到的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会批准，可以经营健康保险业务外，新增允许养老保险公司经营健康保险业务。此外，还要求保险公司经营健康保险业务应当成立专门健康保险事业部，并具备“建立健康保险业务单独核算制度”、“建立健康保险精算制度和风险管理制度”、“建立健康保险核保制度和理赔制度”等要求。

　　保监会拟修订《健康保险管理办法》，新增“健康管理服务与医保合作”板块，要求健康保险产品保障服务，助力医疗改革。此次《健康保险管理办法(征求意见稿)》意见征集反馈截止时间为2017年12月20日。

健康保险管理办法（六）

第四十二条 保险公司办理健康保险再保险业务，应当遵守《保险法》和《再保险业务管理规定》等有关规定。

第四十三条 除再保险公司分支机构和外国保险公司分公司以外，保险公司分支机构不得办理健康保险再保险业务。

第七章 法律责任

第四十四条 保险公司违反本办法第八条规定的，由中国保监会责令保险公司限期改正；逾期不改正的，由中国保监会给予警告，处以3万元以下罚款。

第四十五条 保险公司违反本办法第十三条至第十五条、第二十条至第二十三条有关规定的，由中国保监会责令保险公司停止销售该产品，并对保险公司处以3万元以下罚款，对负有责任的精算责任人、法律责任人予以警告。

第四十六条 保险公司违反本办法第二十四条规定，可能危害保险公司偿付能力的，由中国保监会责令停止销售该产品。

第四十七条 保险公司违反本办法有关销售管理规定的，由中国保监会给予警告，处以3万元以下罚款；对负有直接责任的高级管理人员和其他直接责任人员予以警告、处以5000元以下罚款。

第四十八条 精算责任人违反本办法有关精算规定的，由中国保监会根据有关法律、行政法规予以处罚。

第四十九条 保险公司分支机构违反本办法第四十三条规定办理健康保险再保险业务的，由中国保监会处以3万元以下罚款，并对高级管理人员和其他直接责任人员处以5000元以下罚款。

第八章 附则

第五十条 本办法施行前中国保监会颁布的规定与本办法不符的，以本办法为准。

第五十一条 本办法施行前保险公司经营健康保险业务不完全具备本办法规定条件的，应当在规定的期限内达到本办法规定的条件。具体办法由中国保监会另行规定。

第五十二条 本办法由中国保监会负责解释。

第五十三条 本办法自2006年9月1日起施行

健康保险管理办法(一)

《健康保险管理办法》已经2006年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自2006年9月1日起施行。

主席 吴定富

二○○六年八月七日

健康保险管理办法

第一章 总则

第一条 为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》），制定本办法。

第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。

本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。

第三条 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。

第四条 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。

定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。

第五条 中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）依法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。

第六条 保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务，不适用本办法。