中国太保大病保险业务：拥抱技术创新

　　近期，大病保险等满足人民群众核心需求的保险产品，再次被2018年全国人身保险监管工作会议列为“重点抓好的六项工作”之一。虽被列入监管重点，但在大病保险“保本微利”的承保原则下，保险公司如何控制风险、降低管理成本、提升服务效率、加快结算速度等问题仍是摆在各大险企面前的一大难题。

　　大病保险拥抱大数据

　　2017年，赵鑫(化名)因脑出血在衢州市中医院住院，医疗费用高达86万元，但令他没想到的是，在基本医保报销之后，大病保险为其报销了35万元，个人自付比例大幅降低了40.67%；王水(化名)因失血性休克在浙一医院住院，共花费医疗费用51万元，在基本医保报销之后，大病保险为其报销了15万元，个人自付比例降低了29.54%……

　　一个个鲜活的大额理赔案例让大病保险的对老百姓的作用不言而明。但从作为承保主体的商业保险公司的角度来看，在“保本微利”的大原则下，承办大病保险业务对险企的风险控制与运营能力都提出了很高的要求。而中国太保通过积极开展技术创新、应用数据平台等一系列举措，就这一问题破局开展了有益探索。

　　冯树彦表示，公司积极配合政府部门工作，通过创新技术应用、建设数据平台来推进大病保险的控费工作。

　　例如，“医疗服务智能管理平台”就是中国太保针对大病保险推出的一个大数据与智能平台之一。冯树彦告诉媒体人，宜昌支公司目前已建立了覆盖10个县市的医保局数据审核中心，一改过去单一事后人工审核粗放局面，完成了人机联合的系统化全流程监控，对数据进行全程、实时、智能、精确的检查，提升了医疗服务监控工作效率。

　　冯树彦说，“该系统可精准对医疗管理中的难点、不易发现的医疗行为进行提醒，为宜昌市医疗保险基金风险建立了防火墙。”

　　本报媒体人也获悉，目前该平台已涵盖药品商品名目录、医用材料目录、医疗项目目录等30余万条，涉及约15万条知识规则。该平台在宜昌市上线一年多以来，已对上线医院作出事前提醒4.2万余次，审核出疑似违规单据1.8万条，涉及金额数百万元，为医保基金减少的跑冒滴漏金额高达百万元。

　　第二大平台即“医保病人入院身份智能核验平台”。据冯树彦介绍，该平台可对每个医保参保对象进行有效甄别，确保信息真实性，防止医疗欺诈、骗保等行为发生。

　　“这两大平台都由中国太保寿险主导研发，大幅减少了大病保险业务的运营成本。通过这两大平台承保的大病保险客户还有直接转化为商业保险客户的可能，这对提升参保客户的健康管理意识、增加商业健康保险保障也有好处。此外，这两大平台未来也可以用于各类商业保险客户的风险甄别管理，防止欺诈、骗保等行为。”冯树彦如是说。

　　在人工智能控费方面，中国太保寿险浙江分公司衢州中支总经理李馨也表示，为防止冒名顶替、空刷卡等违反医保管理规定的行为，公司协同社保搭建了医保智能监控管理平台，并根据管理需求制定了统一的技术标准。

　　“公司要求各医保定点机构在医保刷卡结算时，先进行人卡校对，同时上传社会保障卡信息、药品等监控画面等；诊疗室、输液室的治疗、输液情况纳入监控视线内；口腔类诊疗项目、物理治疗、康复和中医类项目要求能详细观察到诊疗过程，通过人卡比对和医疗行为视频查验，加强了对各医疗机构的管理和监督，使得冒名、空刷卡行为得到了有效控制。目前该平台已监控衢州市区120余家民营医院、诊所、药店等医疗定点机构。”李馨说。

　　多维度提升服务效率

　　中国太保在承保大病保险方面，一方面积极拥抱技术创新和大数据技术分析来降低成本，防风险，另一方面也采取多种措施、多维度提升服务效率。

　　例如，衢州中支积极创新，探索“产品+平台+服务”的政保合作新模式，目前已与社保、民政、卫计等多个政府部门建立了政保合作关系，不仅得到了衢州市各级政府的认可，同时得到老百姓的好评。

　　据李馨介绍，早在2011年太保寿险就以新农合医保第三方经办服务为切入点，开启对衢州市民生保障的服务历程，2013年，公司与衢州市社保主管部、全市各家医院协作，搭建衢州市医保远程会诊平台，2015年，进一步与衢州市社保签署“衢州智慧社保”平台经办服务协议。

　　数据显示，截至2017年10月份，公司已与省市70多家医院建立合作关系，专家库成员超过500位，完成远程会诊超过5000余例。公司远程会诊平台搭建的“市内—市外”的二级会诊模式，满足了市内患者寻求省级专家资源的需求，创新的“省级—市/县—乡镇/社区”三级远程会诊，实现了衢州市社保、参保百姓、本地医院、本地医生的四赢局面。

　　值得一提的是，本报媒体人获悉，中国太保寿险在衢州配置的医保项目服务团队近百人，其中相当一部分是具有医学、药学背景的专业人才，是衢州市保险行业最主要、最专业的医保服务提供商，服务惠及全市240万参保人员。

　　浙江分公司多维度提升大病保险服务品质并非个案。2014年起，中国太保寿险河北分公司独家承办秦皇岛市新农合大病保险业务，成立了“秦皇岛市大病保险管理服务中心”，多年来公司多管齐下，不断提升对参保群众的服务水平。

　　具体来看，一是设立9个经办服务网点，覆盖每个县(市、区)行政区划，服务网点设置与基本医保服务网点相匹配，设有明确标示的独立柜台及专职的服务人员，具备政策宣传、业务咨询、“一站式”结算、信息查询、投诉受理等服务能力，能为投保人和被保险人提供便捷、专业的服务。

　　二是设立驻院代表。在接待就诊人次居高不下的秦皇岛市第一医院安排驻院代表，帮助患者办理手续、减少奔波，支持医院大病保险即时结算。

　　三是设立绿色服务窗口。本着“让政府放心，让群众满意”的服务原则，不断完善特殊患者服务机制，为贫困人口、尿毒症等参保人员设立“绿色服务窗口”，服务人员引导他们到特定窗口办理业务并及时处理相关案件，有效解决了特殊患者面临的现实困难。

　　此外，河北分公司积极参与秦皇岛市医疗保障救助体系建设，推进“基本医保+大病医保+医疗救助”三重保障“一站式”结算，既方便患者办理报销业务，又可在一定程度上缓解因病致贫返贫问题。截至到2017年底，服务贫困人口赔付约9800人次，赔付金额2137.40万元，切实缓解了贫困人口看病就医资金的压力。

　　再如，宜昌中支对市内大型的医院派驻服务人员和巡查人员，及时对冒名顶替、非正常住院、意外伤害的调查、过度诊疗行为等违规现象进行核查办理，对违规行为及时取证并汇报。对现有定点药店和诊所以三级医疗机构辖区为中心进行区域划分，对辖区内派驻巡查人员进行定点药店和诊所巡查。利用信息化手段加强定点药店管理，重点关注对反复刷卡、高额费用支出的现象。

　　公司还不断优化业务服务流程，实行综合柜员制服务模式，所有工作人员统一着装，提升服务形象，并增加叫号服务，完成“一站式服务”改造，医疗保险经办服务水平不断提高，参保人服务体现持续升级。

　　中国太保大病保险业务拥抱技术创新，使用“医疗服务智能管理平台”与“医保病人入院身份智能核验平台”等创新技术平台，降低大病保险的运营成本、提升服务效率。