石家庄市城镇职工大病保险实施办法

第一条 为进一步提高城镇职工医疗保障水平，减少因病致贫、因病返贫的发生，根据国家、省医改政策，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条 未享受公务员医疗补助的参保城镇职工均属于城镇职工大病保险（以下简称大病保险）的保障对象。

第三条 职工基本医保支付职工住院、门诊诊疗（特殊病病种、危重抢救病病种、丙肝门诊抗病毒治疗）费用后，自付医疗费用数额超过大病保险起付标准部分的合规医疗费纳入大病保险保障范围。合规医疗费指实际发生的、合理的，且符合基本医保支付范围需个人负担的医疗费。

第四条 大病保险由政府主导，实行市级统筹，由市医疗保险经办机构经办，商业保险公司承办。统一大病保险待遇水平、诊疗管理、业务经办程序。

第五条 大病保险费从职工个人账户中提取，每年计提标准由各级医疗保障、财政部门商承办大病保险的商业保险公司（以下简称承办机构）提出，报当地政府审定。

征缴和提取大病保险费工作，由同级经办机构负责，各级经办机构应及时足额征缴和提取。

第六条 大病保险基金，坚持“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制承办机构盈利率。超出承办合同约定盈利水平的结余款项，应返还经办机构，结转下年度使用。大病保险基金因政策调整所致亏损，由各级医疗保障、财政部门与承办机构本着平等协商、惠民务实的原则提出解决方案，报各级政府审定。其他原因造成的亏损，由承办机构负担。

第七条 大病保险赔付保障对象个人自付医疗费的年度起付标准，参考市统计局公布的上年度当地城镇居民年人均可支配收入水平的50%确定，2020年暂定为1.8万元。在一个结算年度内，职工大病保险赔付最高限额为40万元。

第八条 大病保险医疗费结算年度与职工基本医保相同。按医疗费结算年度计算，保障对象个人自付医疗费数额在起付标准及以下的，大病保险基金不予赔付，超过起付标准部分，按自付医疗费用额度分段确定赔付比例。起付标准以上0至1万元(不含起付线）部分赔付60%；1万元以上至2万元部分赔付65%；2万元以上至3万元部分赔付70%；3万元以上至4万元部分赔付80%；4万元以上至最高支付限额部分赔付90%。

第九条 大病保险的就医管理，按照石家庄市城镇职工基本医保及其配套文件规定执行。

第十条 保障对象大病保险的医疗费，应由个人负担的，本人与医疗机构直接结算；应由大病保险基金负担的，医疗机构记账结算。保障对象个人垫付大病保险的医疗费，及时到承办机构审核报销。

第十一条 各承办机构审核大病保险医疗费后，按规定时间向各级经办机构拨付，其中大病保险住院记账的医疗费支出，由各级经办机构与同级医疗机构按结算办法统一代为结算。年终，各级经办机构与承办机构按合同约定清算。

第十二条 承办机构应与经办机构签订大病保险承办合同，明确双方的权利、义务、责任。承办机构不得利用经办大病保险之便推销或者变相推销其它商业保险产品。否则，应承担违约责任，直至终止承办合同。

第十三条 承办机构应承担支持大病保险信息管理的计算机网络、应用软件、通信等有关费用，严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第14号）实施大病保险信息管理。要明确交换信息的使用范围，对因管理大病保险获取的个人权益记录信息承担保密责任，不得将个人权益记录信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。

第十四条 财政、审计部门按照有关规定，对承办机构使用、管理大病保险基金情况进行监管和审计。医疗保障部门应按照职工医保政策和大病保险考核办法、承办合同，对承办机构进行监督考核。承办机构应与医疗保障部门密切配合，加强对大病保险医疗服务和医疗费的监控。

第十五条 保障对象、经办机构、承办机构之间发生有关大病保险争议时，由争议方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向人民法院起诉。