工伤鉴定申请表

工伤鉴定申请表

1．因工伤申请劳动能力鉴定的，应由用人单位、工伤职工或者其近亲属按下列规定的期限向市劳动能力鉴定委员会提出申请：

①已经作出工伤认定的，应当在工伤认定决定通知书生效后提出申请；

②经治疗工伤职工伤情痊愈或者伤情处于相对稳定状态，或者停工留薪期满仍不能工作的可提出申请；

③申请旧伤复发鉴定的，应当在病情发生后治疗终结前提出；

④职工因病或非因工致残，原则上应当经过系统治疗和康复治疗一年以上，病情处于相对稳定状态，方可进行劳动能力鉴定。未经系统治疗的或伤病情未稳定的，不予受理。特殊疾病视情况而定。

2．自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。

3．鉴定收费：按陕价行发[2006]14号文件规定收取鉴定费。收费标准：鉴定费每人次200元；医疗辅助检查费按物价部门的规定由医院收取。

申请人应当根据鉴定项目应当填写相应的表格，并贴被鉴定人免冠近照一张，同时提供鉴定所需的下列材料：

（1）工伤认定书原件及其复印件一份。

（2）被鉴定人的身份证明原件和复印件一份

（3）被鉴定人完整、连续的原始门诊病历、出院记录、医学诊断结论、手术记录及相关医学检查报告（如X片、CT片、病理报告、心电图、B超、彩超、眼科检查）等材料原件及复印件，原件应加盖医院医务部门的公章。

（4）精神病：应提交以精神方面疾病申请劳动能力鉴定的，需有3至5年的精神病史，并提供相关的原始病历资料。

（5）职业病患者应当提交省、市具有职业病诊断资格的医疗机构出具的职业病诊断证明书，

（6）因病或者非因工申请劳动能力鉴定的，应提交个人申请及由其所在用人单位填报《职工因病或非因工负伤致残程度鉴定表》

劳动能力鉴定程序

（1）被鉴定人应持本人身份证原件，在规定时间内前往指定医疗机构进行医学辅助检查，检查结论与鉴定材料由指定医疗机构转交劳动能力鉴定办公室。

（2）要求被鉴定人补齐资料或需进一步检查的，被鉴定人应当按规定时间补齐资料或者进行检查、治疗；被鉴定人未按规定时间补齐资料或者进行检查、治疗的，视为放弃本次鉴定。

（3）市级劳动能力鉴定中心从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。市劳动能力鉴定委员会根据鉴定专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论。

（4）市级劳动能力鉴定中心应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。

劳动能力鉴定结论应当在20日内送达用人单位、被鉴定人及其他申请人。