汕头市医疗保险基本待遇与补偿待遇

参保人患病住院、门诊死亡、门诊特定病种、设立家庭病床发生的基本医疗费用,年度累计享受居民医疗保险待遇最高限额为：一档（30元/年）16万元,二档（120元/年）18万元；缴费不满一个年度的,根据其缴费档次计算。根据《汕头市城乡居民基本医疗保险办法》（汕府〔2012〕43号）及有关规定,汕头市城乡居民基本医疗保险参保人可享受以下医疗保险待遇。
一、基本待遇
参保人患病住院、门（急）诊死亡、门诊特定病种、设立家庭病床发生的基本医疗费用,年度累计享受居民医疗保险待遇最高限额为：一档（30元/年）16万元,二档（120元/年）18万元；缴费不满一个年度的,根据其缴费档次,按照实际缴费月数计算其年度最高支付限额。
（一）住院待遇
参保人因疾病、意外事故、符合计划生育政策规定的生育或者终止妊娠的住院基本医疗费用,可由医疗保险基金和参保人按规定共同支付。
1、起付标准：本市定点一级医疗机构200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构1000元；非本市定点医疗机构1000元；起付标准以下的由参保人个人自负。
2、报销比例：起付标准以上基本医疗费用,由医疗保险基金按以下比例支付：一档（30元/年）：一级定点医疗机构85%、二级定点医疗机构70%、三级定点医疗机构50%、非定点医疗机构40%；二档（120元/年）：一级定点医疗机构85%,二级定点医疗机构75%,三级定点医疗机构60%,非定点医疗机构50%。
（二）门（急）诊死亡待遇参保人在门（急）诊抢救无效死亡发生的基本医疗费用,不设立起付标准,由医疗保险基金按50%的比例支付。
（三）门诊特定病种待遇
参保人经鉴定备案,符合《汕头市城乡居民基本医疗保险办法》规定的22种疾病或治疗项目,在门诊发生的医疗费用,可享受门诊特定病种待遇。
1、起付标准：1000元/年,起付标准以下的由参保人自负。
2、报销比例：参保人患慢性肾功能衰竭透析治疗、肾脏移植术后抗排异治疗、肝脏移植术后抗排异治疗、骨髓移植术后抗排异治疗4种疾病的,一个年度内发生的门诊基本医疗费用在起付标准至45000元以内部分（含45000元）由医疗保险基金按缴费标准确定支付比例：一档30%,二档50%；参保人患恶性肿瘤等18种疾病的,一个年度内发生的门诊基本医疗费用在起付标准至6000元以内部分（含6000元）,由医疗保险基金按缴费标准确定支付比例：一档30%,二档50%。参保人可享受的门诊特定病种待遇时间不满一年的,按照比例计算起付标准和门诊特定病种基本医疗费用限额。参保人同时患两种以上门诊特定病种疾病的,其门诊特定病种基本医疗费用限额按照最高的一种核定。
（四）家庭病床待遇参保人患恶性肿瘤门诊放化疗或骨折卧床治疗、白内障门诊手术治疗须设家庭病床的,从申请备案的次日起,按规定享受家庭病床待遇。
1、起付标准：400元,由参保人个人自负。
2、报销比例：参保人一个年度内由医疗保险（含补充保险）基金支付费用的家庭病床设床时间不得超过60天。参保人设置病床期间所发生的起付标准以上基本医疗费用,不分缴费档次和设置家庭病床的医院等级,由医疗保险基金按照50%的比例支付。
（五）普通门诊统筹待遇按规定缴纳全年医疗保险费的参保人,在本市定点医疗机构门诊就医时,发生符合规定的基本医疗费用,由医疗保险基金基金按规定支付。
1、报销比例：一般诊疗费报70%、其他门诊基本医疗费用报50%。
2、报销限额：一档每人每年20元、二档每人每年80元；支付限额在当年度使用,不结转。
二、二次补偿（大病保险）待遇
参保人一个结算年度内发生的高额医疗费用（高额医疗费用是指在一个结算年度内,需由患者个人负担的,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的住院医疗费用中,在大病保险起付标准以上部分）,根据其参加城乡居民基本医疗保险的缴费档次,由大病保险承保人按照不同比例予以支付。
1、起付标准：一档15000元、二档10000元,由参保人个人自负。
2、补偿比例：一档补偿50%,二档补偿60%。
3、补偿范围：大病保险的保障对象为缴纳一个完整年度保险费的城乡居民基本医疗保险参保人员,包括当年度出生,随母亲享受本市基本医疗保险待遇的新生儿。