抚州市人力资源和社会保障局医疗工伤生育保险科

抚州市人力资源和社会保障局医疗工伤生育保险科工作职责：拟订全市城乡医疗保险体系建设发展规划并组织实施,拟订全市工伤保险、生育保险规定并组织实施；负责医疗保险、工伤保险、生育保险的费率调整工作；指导医疗保险、工伤保险、生育保险经办业务,贯彻落实医疗保险、工伤保险、生育保险各项待遇政策；拟订医疗保险定点医疗机构、定点零售药店医疗保险的管理办法及费用结算办法；负责定点医疗机构、定点零售药店资格审核,并对其执行医疗保险制度情况实施监督管理；负责工伤医疗定点医院监督管理工作；负责工伤事故调查及工伤认定；承担全市劳动能力鉴定工作。
第一条为贯彻落实国家人力资源和社会保障部和省政府办公厅精神,切实减轻城镇居民门诊医疗费用负担,现对进行部分修改,制定本实施办法。
第二条本办法适用于以家庭为单位参加我市基本医疗保险三档的人员。以学校为单位整体参保的在校学生仍实行个人帐户制度,不在本办法适用范围内。
第三条城镇居民基本医疗保险门诊统筹坚持以下原则：坚持基本保障,重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病,逐步减轻城镇居民门诊医疗费用负担；坚持社会共济,实现基金调剂使用和待遇公平；坚持依托基层医疗卫生服务机构,方便参保人员就医,严格控制医疗服务成本,提高基金使用效率。
第四条门诊统筹基金来源及标准。门诊统筹基金从城镇居民基本医疗保险基金中直接提取,按成年人每人每年60元、未成年人每人每年30元的标准划拨,实行社区统筹、年度包干使用。
第五条参保人员因常见病、多发病在基层医疗卫生服务机构就诊的普通门诊医疗费用和成年人意外伤害门诊医疗费用,只要符合基本医疗保险支付范围,均在门诊统筹基金中按规定支付。慢性病人员的门诊费用仍按照的规定报销,不在本办法支付之列。参保人员在住院期间不重复享受门诊统筹待遇。
第六条参保人员在选定的基层定点医疗卫生服务机构进行门诊医疗,5次以内每次设定20元的起付线,超过5次不设起付线。起付线以上部分按50%的比例给予报销,一个年度内普通门诊统筹基金累计最高支付限额为800元。参加城镇基本医保三档人员原家庭账户有结余的,必须在家庭账户用完后方可进入门诊统筹基金中报销。
第七条城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构由已经市人力资源和社会保障局批准定点、符合区域卫生规划且执行基本药物零差价的社区卫生服务中心或乡镇卫生院承担。承担门诊统筹医疗服务的定点医疗机构要严格遵守医疗保险规定及要求,因病施治,合理检查、合理用药、合理收费,不得推诿参保人员,要为参保人员提供下列服务：进行健康调查和健康教育,建立健康档案,并每年进行一次基础健康体检；开展预防保健,对常见病、慢性病进行生活环境、生活方式、治疗方案的干预和指导,进行跟踪、随访监控管理；提供门诊治疗,开展出诊、巡诊服务等。要按时完成就诊记录、门诊处方收集、门诊报销台账等基础工作。各级医疗经办机构与基层医疗卫生服务机构签订的定点服务协议应明确基层医疗卫生服务机构权利和义务及考核办法,并加强对基层医疗卫生服务机构的政策指导和监督检查,对社区所属居民开展调查回访工作,防止一些社区医疗机构年初诱导居民消费、年底推托诊治病人。
第八条城镇居民医保门诊统筹实行基层定点就医管理。参保人员每年进行参保登记或续保后,医疗保险经办机构应根据就近原则,从参保人员户籍所在地或居住地确定一家执行基本药物零差价的社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为其门诊统筹就医的定点医疗机构并告知参保居民。参保人员应在知晓后一月内持本人医疗保险卡到该社区卫生服务机构或乡镇卫生院登记备案。参保人员门诊统筹就医定点医疗机构一旦确定,原则上一年内不得变更。参保人员因普通门诊或意外伤害门诊就医时,应持医疗保险卡和城镇居民基本医疗保险门诊处方簿在选定的门诊统筹定点医疗机构就医。
第九条费用结算方式。参保人员在选定的定点医疗机构门诊就医,直接享受门诊统筹医保待遇,个人只需支付个人自付部分；对于在非基层医疗机构或非选定的门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用,门诊统筹基金中一律不予支付。
第十条费用拨付方式。每年年初,医保经办机构根据社区定点包干的人数按成年人60元/年、未成年人30元/年的标准核定定点社区医疗机构的普通门诊包干费用定额,年初预拨全年包干费用的80%,年底具体结算,多还少补。全年医药费低于定额80%的,据实结算.