南通职工医保新政推出

为使全市医保异地就医结算的“血脉”真正畅通起来,在现行《南通市市区城镇职工基本医疗保险办法》的基础上,经过一年多的充分调研、听取意见,反复修改完善市本级、各县（市）区7个统筹地区现行政策,市政府出台《南通市职工医疗保险办法》,建立全市统一的职工医疗保险制度,并宣布从明年1月1日起正式实施。新办法的最大亮点是实现了“五统一、一优化”。
一是统一和扩大了参保范围。职工医疗保险覆盖了本市行政区域范围内的用人单位及其从业人员、退休人员、退职人员,无雇工的个体工商户、灵活就业人员以及在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台地区人员。二是统一了全市职工医保的基本框架。将全市七个统筹地区的政策作了梳理,建立了相对统一的全市职工医疗保险政策体系。对各统筹地区不尽相同的政策进行了规范统一。三是统一门诊统筹制度。根据医改要求,全面实施分级诊疗制度,实现“小病在社区、大病去医院、康复回社区”。同时,全面整合特殊病门诊待遇。新增系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病三个特殊病种。四是统一住院待遇。全面整合住院费用分段和住院待遇,建立统一的职工医疗保险住院待遇,以控制和缩小全市行政区域内的待遇差别。统一分段为起付线以上0—2万、2万—10万、10万—20万三段。五是统一大病保险政策和待遇。将全市职工大病保险的费用分段和待遇统一,与居民大病保险起付标准、分段设置一致,即起付标准为1万元,起付标准以上0—5万元、5万元—10万元、10万元—20万元、20万元以上四段,报支比例分别为50%、60%、80%和90%。《南通市职工医疗保险办法》还优化了市区个人账户划入比例,将个人账户比例下调0.5个百分点,同时增加统筹基金的统筹能力,从而为提高门诊统筹、住院封顶线、全面建立职工大病保险制度和市区即将建立的基本照理保险制度提供部分资金来源,并应对公立医院药品零差价给医保基金带来的医疗服务价格的上涨等问题。另外,新政规定职工医保年累计报销没有限额,待遇由基本医疗保险、大额医疗救助和大病保险三大部分组成,设有普通门诊、门诊慢特病,门诊统筹、住院统筹、大病医疗救助、大病保险六种待遇。参保人员在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就诊发生的年累计超过600元,超额0元至3000元的普通门诊医疗费用,统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。链接：南通市职工医疗保险办法第一章 总则第一条 为完善职工医疗保险制度,切实保障全市广大职工的基本医疗需求,维护职工的合法利益,按照《中华人民共和国社会保险法》及《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）,结合本市实际,制定本办法。第二条 本市行政区域范围内的用人单位及其从业人员、退休人员、退职人员（以下统称职工）的医疗保险适用本办法。第三条 职工应当参加职工医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）,可以参加职工医疗保险。在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台地区人员,可以参加职工医疗保险。第四条 职工医疗保险坚持医疗保障水平与生产力发展水平相适应的原则；坚持医疗保险费由用人单位和职工共同负担、共同缴纳,按参保地实行属地管理的原则；坚持实行社会统筹和个人账户相结合的原则；坚持按照以收定支、收支平衡的筹集使用原则。第五条 南通市建立统一的职工医疗保险制度。职工医疗保险由职工基本医疗保险、大额医疗救助和大病保险组成。南通市职工医疗保险暂分设市本级（含崇川区、港闸区、市经济技术开发区、通州湾示范区,下同）、各县（市）、通州区等七个统筹地区。实行医疗保险政策制度框架、经办服务与管理、信息系统的统一,逐步实现职工医疗保险全市统筹。第六条 各统筹地区人民政府应将医疗保险事业纳入当地国民经济和社会发展规划,对医疗保险事业给予必要的经费支持,保障医疗保险基金安全、有效运行。第七条 市人力资源和社会保障部门是全市职工医疗保险行政主管部门,负责编制职工医疗保险专项规划、制定政策、组织实施和监督检查。各县（市）、通州区人力资源和社会保障部门负责辖区内的职工医疗保险管理和监督检查工作。市、县（市）、通州区医疗保险经办机构负责辖区职工医疗保险基金的筹集、结付、管理等具体业务经办工作。第二章 医疗保险费的征缴第八条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工按照规定共同缴纳。第九条 用人单位以本单位上一年度职工工资总额为缴费基数,按8%的单位费率缴费。单位所有人员年度实际工资总额高于本单位申报职工工资缴费总额的,以实际工资总额为缴费基数。在职参保人员（不含灵活就业人员）以本人上一年度工资为缴费基数,按2%的个人费率缴费,由用人单位代扣代缴。第十条 职工基本医疗保险费缴费基数的上限、下限标准由统筹地区人力资源和社会保障部门按规定确定公布。参保人员本人工资超过上限标准以上部分,不计入个人缴费基数；低于下限标准的,按下限标准确定缴费基数；参保人员本人工资在上下限标准范围内的,按实际工资确定缴费基数。第十一条 用人单位应当自行申报、按月足额向地税部门缴纳医疗保险费。第十二条 灵活就业人员参加职工医疗保险,以统筹地区人力资源和社会保障部门公布的缴费基数,按10%的单位和个人合计费率缴纳基本医疗保险费。第十三条 灵活就业人员医疗保险费应于参保年度的上年12月25日前一次性缴纳。年中参保的须在参保时一次性足额缴纳当年应缴的全部费用。灵活就业人员被单位录用的,可退还单位缴费之月起至年底预缴的医疗保险费。第十四条 职工大额医疗救助资金主要由参加职工基本医疗保险的人员缴纳。在保持原筹资水平和收支平衡的前提下,按参保人员每人每月10元的缴费标准筹集大额医疗救助资金。各县（市）、通州区可根据当地实际,制订相应的征集办法和筹集标准。大额医疗救助资金的缴费,在职人员由所在单位在缴纳基本医疗保险费的同时,从工资中代扣代缴；退休人员由退休养老金发放单位代扣代缴；灵活就业人员可由人力资源和社会保障部门的社会保障事务代理机构代收代缴。第十五条 大病保险资金从当年基本医疗统筹基金中按每人每月不少于10元标准筹集,暂不向参保人员个人征集。各统筹地区可根据当地实际,制订相应的征集办法和筹集标准。第十六条 参加职工医疗保险的人员,须在参加基本医疗保险的同时参加大额医疗救助和大病保险。未参加职工基本医疗保险的个人,不单独办理大额医疗救助和大病保险。参保人员符合享受职工医疗保险统筹支付待遇条件的,按规定享受大额医疗救助和大病保险待遇。第十七条 用人单位因破产、撤销、解散或其他原因终止的,应按规定清偿欠缴的医疗保险费；在处置资产时,应为职工和退休人员提取足额的医疗保险费,缴至参保地医疗保险经办机构统一管理。提取标准以统筹地区上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资为基数,由人力资源和社会保障部门根据分流人员的不同情况分别确定,退休人员按实际缴费年限补足至15年的标准提取,原已补足缴费年限的,不再计提。第十八条 医疗保险费非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的,由社会保险征缴机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的,由有关行政部门依法处罚。第十九条 医疗保险经办机构负责医疗保险缴费的申报审核,在规定的时间内向税务机关提供审核情况。税务机关应当在规定的时间内,向医疗保险经办机构提供缴费单位和缴费个人的实际缴费情况。第五章 定点单位、参保人员服务管理和费用结算第三十七条 医疗保险实行医疗机构（含护理院）和零售药店定点管理。参保人员应在定点医疗机构就医,也可按规定在定点零售药店购药。除急诊和抢救外,在非定点单位就医及购药发生的费用,各类社会医疗保障资金不予支付。第三十八条 人力资源和社会保障部门应根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则,制定医疗保险定点单位设置规划。第三十九条 定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》等规定,严格执行医疗保险的管理规定,因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理定价,规范医疗行为,提高服务质量。第四十条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议,严格履行各自的权利和义务。定点单位应规范服务行为：（一）人证卡相符就医购药,严格住院标准,不得空挂床、分解住院;（二）严格执行医疗保险药品、诊疗项目等分类结算规定,不得将不属于医疗保险结付范围或将应由参保人员个人负担的医疗费用列入医疗保险基金结付;（三）严格执行病历、处方管理规定,不得提供虚假病历、处方、病情证明及票据等资料;（四）就医购药通过社会保障卡刷卡结算,应提供规范的医疗保障服务,不得为其他单位提供医疗保险划卡结算、违规收集留存社会保障卡、虚记医疗费用;（五）药品购销存票据资料相符,不得提供虚假票据、资料,不得以药易物、以药易药或以非法手段返利促销;（六）合理使用医疗保险基金,不得以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取、套取医疗保险基金。（七）参保人员因病情需要使用属于自费范围或个人应先负担部分费用较大的,经治医师须事先告知并征得就诊者或家属同意。第四十一条 参保人员应由本人携带医保病历、社会保障卡至医疗保险定点医疗机构、定点零售药店就医购药。职工基本医疗保险、大额医疗救助、大病保险以及住院自费补充保险、城乡医疗救助等各类医疗保障待遇均通过