案例介绍,理赔的近因原则
惦俊
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前言:医院的死亡证明书指出死亡原因是心肌梗塞。王女士家人拿着有效保单及死亡证明等资料,向保险公司索赔,但保险公司以导致死亡的事故为非保险事故,不属于意外伤害,因此不予理赔。“近因原则”指导致损失发生的最重要和最根本的原因,是否保险合同中指定的事故原因,如是,保险公司必须赔偿;如不是,则无须赔偿。王女士被汽车轻微碰擦,如果发生在健康者身上,是不会导致死亡的,所以她身箤嵞近因不是车辆碰擦,而是自身健康的原因———即心脏病所致。虽然车辆碰擦是个意外,但不是导致王女士死亡的近因,因此保险公司不能予以赔偿,否则就是对其他健康投保人的不公。
案例:王女士2003年买了意外伤害保险。2005年8月,她被一辆中速行驶的轿车轻微碰擦了一下,顿觉胸闷头晕。不幸在送往医院途中病情加重,最后在医院不治身亡。医院的死亡证明书指出死亡原因是心肌梗塞。王女士家人拿着有效保单及死亡证明等资料,向保险公司索赔,但保险公司以导致死亡的事故为非保险事故,不属于意外伤害,因此不予理赔。
王女士家人想不明白:如果不是车辆碰擦,就不会跌倒引起心肌梗塞,更不会导致死亡,保险公司是否在推卸责任?
分析:保险理赔中有个重要原则叫“近因原则”,这是非寿险业务(包括财产险和人身险中意外伤害险和健康险)在理赔时均必须遵守的原则。
“近因原则”指导致损失发生的最重要和最根本的原因,是否保险合同中指定的事故原因,如是,保险公司必须赔偿;如不是,则无须赔偿。
经常有这種情况,即损失是由一系列关联的事件引起,这时要区别对待。在人身意外伤害险和健康险中,如果由一系列原因引起,而原因之间又有因果关系,那么前事件称作诱因。确定诱因是否“近因”,要看如果在健康者身上可引起同样后果,那诱因即是“近因”;反之如诱因发生在健康者身上不会引起同样后果,则诱因不能成为“近因”。王女士被汽车轻微碰擦,如果发生在健康者身上,是不会导致死亡的,所以她身箤嵞近因不是车辆碰擦,而是自身健康的原因———即心脏病所致。虽然车辆碰擦是个意外,但不是导致王女士死亡的近因,因此保险公司不能予以赔偿,否则就是对其他健康投保人的不公。
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