为什么住院开刀被保险公司拒赔

何女士是位家庭主妇。日前，她向本报新闻热线反映说，2000年年底，她和丈夫各买了本市某人寿保险公司的5份重大疾病保险和1份附加住院医疗保险，每年1600多元的保费一直按时支付。今年5月，何女士突发心脏病，在李惠利医院动手术，住院治疗20多天，花去治疗费等7万多元。
　　“投保了七年，如今生重病住院开刀，保险公司却拒赔了，真让人想不通。”这些天，家住鄞州五乡的何女士拿着手中不能“兑现”的保险单，直叹气。　

　　投保人：理赔遭拒有想法　

　　何女士是位家庭主妇。日前，她向本报新闻热线反映说，2000年年底，她和丈夫各买了本市某人寿保险公司的5份重大疾病保险和1份附加住院医疗保险，每年1600多元的保费一直按时支付。今年5月，何女士突发心脏病，在李惠利医院动手术，住院治疗20多天，花去治疗费等7万多元。

　　9月下旬，何女士持保险单到保险公司理赔。上个月，保险公司传来消息，她的5万元保额的重大疾病险不能理赔，最多只能理赔5000元住院险，理由是何女士投保时有隐瞒病史的情况。何女士告诉记者，1990年她患过风湿性心脏病，后来治愈了，那时离投保已经有10年之久。况且在投保前按照保险公司的要求做过体检，一切正常，“咋现在才翻出陈年老账说隐瞒病史，是不是保险公司有意不想赔付这笔钱呀？”何女士一脸无奈地说。

　　保险公司：未如实告知可拒赔

　　上周，记者联系了该保险公司。公司业务部孙副总经理介绍说：何女士患的风湿性心脏病是一种难治愈的慢性病，1990年她发病蛮厉害，还到上海去治疗过。但在投保时，她并没有向我们说明。心、脑、肝、肾等重要器官有疾病，属于重大不健康因素，如果当初事先告知，保险公司对其的体检要求和一般投保者是完全不一样的。

　　孙副总经理说，何女士的这个病以前就有了，此次动手术是治疗。按照《保险法》的有关规定，投保人隐瞒相关情况，没有如实告知的，保险公司可拒赔。考虑到何女士的实际情况，公司提出赔付住院险，并要何女士和其丈夫退保。
　　专家：寿险投保“诚信为先”

　　近年来，人寿保险在宁波发展很快，理赔纠纷也随之增多，比如疾病险的赔付成为消费者权益保护的一个新课题，坊间则有“投保容易理赔难”的说法。某保险公司资深医生楼志墨介绍说，早几年各保险公司热衷于“跑马圈地”，加上业务员素质不高，推出的重大疾病险“各有千秋”，导致不少“问题”保单产生，引发了一些纠纷。去年国家保监局对此统一了标准，情况已大有好转。疾病险之所以出现“理赔难”，很大程度上是投保者对保险条款不熟悉，没有事先如实告知而留下“后遗症”。保险公司赔付审核，是看疾病的发生是否和投保人自身健康状况有因果关系，假如何女士此次是胃病突发，而不是心脏病，就可顺利理赔。

　　保险的基础是诚信，对寿险更是如此，有关保险专家如是说。道德风险是很多保险公司面临的共同难题。保险律师介绍说，诚信的要求是两方面，一方面要求投保人在参保时要实话实说，不得隐瞒对自己不利的信息；另一方面又要求保险公司的业务员如实介绍，不能误导客户。这就好比去商场买东西，要让客户看得懂说明书，了解保险条款。只有保险公司恪守“严进宽出”，投保者明白投保，双方的权益才能得到保障。