《中华人民共和国社会保险法》

第一章总则第一条为完善城镇医疗保险政策,提高城镇医疗保险保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《德州市人民政府关于印发〈德州市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉的通知》（德政发〔2000〕157号）、《德州市人民政府关于印发〈德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（德政发〔2008〕23号）等规定,结合我市实际,制定本办法。第二条本办法所称城镇医疗保险是指城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险,城镇职工医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、大额医疗救助社会统筹（以下称大额医疗保险）和逐步实施的公务员补助医疗保险,以及企业为职工建立的补充医疗保险。第三条本办法适用于本市行政区域内的城镇职工和城镇居民。城镇职工是指所有用人单位,包括城镇各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)的职工和退休人员(含按国发〔1978〕104号文件规定办理的退职人员,下同)；乡镇企业的职工；城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员（以非全日制、临时性或弹性工作等灵活形式就业的人员）等（以下简称个体劳动者）。城镇居民是指中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校、特殊教育学校学生）；托幼机构在册儿童以及未满18周岁的未成年人；男年满60周岁、女年满55周岁的城镇居民；全日制在校大学生（含职业学院的大专生）；其他符合条件的非从业城镇居民。第四条城镇基本医疗保险市级统筹,按照统一管理、分级经办的原则,实行统一的政策和管理办法,做到统一参保范围和项目,统一缴费基数,统一缴费比例,统一支付标准,统一经办流程,统一信息管理。各县市区不得自行调整或制定医疗保险政策。建立调剂金制度,并逐步提高调剂比例,最终实现统收统支。坚持以收定支原则,适时调整医疗保险费率和待遇标准,合理控制基金结余,完善政策办法,促进医疗保险基金的增收节支。城镇基本医疗保险市级统筹采取分步实施的办法,德城区、经济开发区、运河经济开发区年底前先行实施,其他县市明年12月底前实施。第五条市人力资源社会保障部门负责组织实施城镇医疗保险市级统筹工作,制定有关实施细则。第六条财政、卫生、审计等有关部门,按照各自的职责范围,配合人力资源社会保障部门做好本办法的实施工作。
第二章城镇职工基本医疗保险第一节医疗保险费征缴第七条城镇职工基本医疗保险缴费基数和比例。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳,用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资总额为基数,按6%的比例缴纳；职工个人缴费按本人上年度工资总额为基数,按2%的比例缴纳,由用人单位从其工资中代扣代缴。缴费工资低于全省上年度在岗职工平均工资60%的,以在岗职工平均工资的60%为缴费基数；超过300%的部分不计入缴费工资基数。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。个体劳动者参加城镇职工基本医疗保险,以全省上年度在岗职工平均工资为基数,按8%的比例缴纳。缴费基数最低不得低于全省上年度在岗职工平均工资的60%,最高不得超过300%。应参保而未参保企业及个人应按规定补足基本医疗保险费,其符合国家和省有关规定的连续工龄或缴纳养老保险的年限,视同为医疗保险缴费年限。未按规定时间参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及其从业人员,应按规定补缴应缴未缴的医疗保险费。补缴医疗保险费的标准应按城镇职工基本医疗保险基金15%的年结余率计算补缴数额,补缴的基本医疗保险费并入统筹基金。补缴时间计算为参保年限,但不计个人帐户。补缴费用的时间段内职工发生的医疗费仍按原渠道解决,医疗保险经办机构不予报销。第八条困难企业经申请认定后,可按本企业上年度全部职工工资总额的4.5%缴纳城镇职工基本医疗保险费,社会保险经办机构将其全部划入统筹基金,不建个人账户,参保人员可享受统筹基金支付的城镇职工基本医疗保险待遇。第九条凡参加我市城镇职工基本医疗保险的人员,均应参加大额医疗保险。第十条大额救助金按每人每年84元的标准筹集,其中用人单位和职工个人(含退休、退职人员)各缴纳42元。在职职工按月与基本医疗保险费同时缴纳。年度内办理退休(职)手续的人员,自领取养老金之月起,由单位按每月7元的标准一次性缴足本年度大额救助金。未实行养老金社会化发放的退休(职)人员,其大额救助金由用人单位年初一次性向所在地社会保险经办机构代为缴纳;实行养老金社会化发放的退休(职)人员的大额救助金由社会保险经办机构代为扣缴。大额救助金筹集标准由市人力资源社会保障部门会同市财政部门,根据收支情况适时调整。第十一条实行城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度。参加城镇职工基本医疗保险的人员达到国家规定退休年龄,办理退休手续时,缴纳基本医疗保险费的最低缴费年限(含视同缴费年限)女满20年、男满25年,方可享受基本医疗保险待遇。符合国家和省有关规定的连续工龄或工作年限,经人力资源社会保障行政部门认定,视同基本医疗保险缴费年限。除失业人员领取失业救济金期间外,参保人员不得断保。办理退休(职)时,不足缴费年限的,须由用人单位和本人以其退休(职)时的缴费基数为基数(不得低于上年度全省在岗职工平均工资的60%),按规定一次性补缴至最低缴费年限。未按规定一次性补缴的,不享受退休人员医疗保险待遇,终止医疗保险关系。参加城镇居民基本医疗保险的一般居民,从业后参加城镇职工基本医疗保险的,其在本市范围内参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限按4比1折抵城镇职工基本医疗保险缴费年限。第十二条用人单位关闭、破产的,依照国家有关法律、法规规定,清偿其所欠缴的基本医疗保险费。用人单位合并、分立、转让的,由合并、分立后的单位和受让单位负担其欠缴的基本医疗保险费。破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定,优先偿付欠缴的基本医疗保险费,并按全市上年度退休人员人均医疗费标准,为每位退休人员一次性向社会保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费,其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。第十三条基本医疗保险费由市及各县（市、区）人力资源社会保障部门负责征缴。其中,市及中央、省属单位和养老保险关系由市社会保险经办机构管理的个体劳动者,以及运河经济开发区所属企业由市人力资源社会保障部门负责征缴。大额医疗社会保险费与基本医疗保险费一并征缴。第二节城镇职工基本医疗保险基金管理第十四条城镇职工基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户基金构成。个人帐户基金：凡按8%的缴费比例缴纳基本医疗保险费的,单位职工和个体劳动者建立个人帐户基金,其计入标准如下：参保单位职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例计入个人帐户：职工以本人缴费工资作为计算基数,40岁以下（含40岁）按0.5%计入；41岁及以上按1.4%计入；退休人员按本人上年度养老金总额的4.5%计入。参保个体劳动者,40岁以下（含40岁）按2.5%计入；41岁及以上按3.4%计入；退休人员按本人上年度养老金总额的4.5%计入。个人账户基金主要用于参保人员门诊医疗、药店购药和住院后个人负担的费用。统筹基金：用人单位和个体劳动者缴纳的基本医疗保险费,划入个人帐户后的剩余部分为统筹基金,由社会保险经办机构集中管理,用于支付参保人员的住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用。第十五条城镇职工基本医疗保险统筹基金实行市级统筹、分级管理、计划控制、定额调剂,个人账户和大额医疗社会保险费实行全市统收统支。第十六条各县市区的城镇职工基本医疗保险基金收支总量实行计划控制。每年由市人力资源社会局会同财政局向各县市区下达城镇职工基本医疗保险基金征缴计划和医疗费用支出计划。基金征缴计划根据各县（市、区）已参保人数和扩面计划确定,医疗费用支出计划根据上年度不同群体的平均医疗费水平,适当考虑医疗费增长因素综合确定。各县（市、区）因超额完成扩面征缴计划而导致医疗费超支的合理部分,市人力资源社会保障部门、财政部门予以确认；扩面征缴计划未完成的,其医疗费用支出计划相应减少。为做好医疗保险基金征缴和支付管理,建立基金收缴支付管理考核奖惩制度,具体办法由市人力资源社会保障部门会同财政部门研究制定。第十七条建立城镇职工基本医疗保险统筹基金上解和调剂制度。开展医疗保险市级统筹前,由审计部门会同人社部门对各县（市、区）医疗保险历年结余基金进行审计,医疗保险历年结余基金是市统筹基金的组成部分,县（市、区）结余基金仍留存当地管理。各县(市、区)确需动用历年结余的,需经市人力资源社会保障部门、财政部门批准后方可使用。各县（市、区）按城镇职工基本医疗保险统筹基金征缴计划的20%上解调剂金。完成基金征缴计划的,医疗费超支的合理部分由市城镇职工基本医疗保险统筹基金予以调剂；未完成基金征缴计划的减收部分和超出医疗费支出计划的增支部分,由各县（市、区）自行筹资解决。各县（市、区）年终累计结余,须全额上解。第十八条个人账户资金和大额医疗救助金历年结余部分及今后征缴部分全额上解,所发生的医疗费用由市社会保险经办机构统一支付。第十九条社会保险经办机构应当健全基本医疗保险基金、大额救助金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,并单独列帐管理。第二十条用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况。参保人员有权查询、了解其个人帐户资金情况,并对医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。第三节城镇职工医疗保险待遇第二十一条城镇职工医疗保险的服务范围和支付