保险公司要门诊费用清单,医院不给如何处理

一、背景简述持有保单：题主买了平安的万能险，其中附加一年期意外险，意外险包含意外伤害医疗，且意外险有自动续保。过往理赔背景：上一年度意外扭伤，到保单指定医院治疗，并获得理赔。现有问题：同样的意外，同样的医疗，本年度保险公司拒绝理赔。问题原因：1、该医疗机构去年属于制定医疗机构，今年被保险公司排除到非指定医疗机构。2、医疗项目去年未注明“非医保用药”，今年注明“非医保用药”，所以保险公司拒绝理赔。提问目的：如何获得理赔？以上为本人根据题主描述总结的，不一定全面，细节不一定足够，所有以下答题基于以上背景。二、政治立场正确的答题和最近知乎上讨论很多的之争一样，保险公司理赔从根本上追求的是程序正义，而不是结果正义，下面举例说明一下：本题讨论仅限于意外和由于意外导致的医疗费用，不拓展到其他任何领域。背景知识：意外的定义：非疾病、非预期、非计划的外来伤害。那么被狗咬了，是不是意外？1、如果是你去打狗，反过来被咬了就不是意外，因为打狗以前你应该是有被狗咬的“预期”的。2、如果你是走在路上被疯狗咬了，那么就意外。问题来了，保险公司如何界定被狗咬是不是意外？这就是过程正义和结果正义的问题。两种情况如下：1、如果你是去打狗被咬的，但是你告知保险公司你并没有主动打狗的动作，且保险公司无法证明你有主动打狗的动作，那么保险公司就按照意外处理，于是你就拿到了本来不该理赔的理赔款。这是程序正义掩盖了结果的不义。2、如果你并没有任何主动打狗的意愿和动作，但是保险公司能清晰的指证你有主观打狗意愿并因此造成了被狗咬的客观事实，那么保险公司可以拒赔。这是反之。归根到底，保险公司和司法仲裁机构一样，无法回到现场，只能通过既有的客观证据来判断，所以程序正义是唯一的评判标准。那么基于保险医疗报销型理赔的普遍条款：仅负责医保范围内的部分。上年度的该医院和医疗支持属于医保范围内，理赔是程序正义的。本年度该医院和医疗支持被排除到医保范围内，不理赔，也是程序正义的。那么保险公司两次的处理都是程序正义而且合理的。而且仅负责医保范围内的部分。这是很多医疗报销型保险的基本条款，当对方医院不属于医保范围的时候，通知的义务应该是医院在就诊的时候通知的，所以，不理赔是程序正义的。这个地方补一句，不应该理赔的案例保险公司原则上是不予理赔的，因为理赔了会违法“社会公平性原则”，情节严重的，保监会是有权对保险公司进行经济、行政甚至停业处罚的，所以保险公司不会触这条红线。三、政治立场不正确的答题哪怕是这样的情况，还是有可能拿到理赔的。在阅读以下内容之前，我恳请读者先把这句话反复读一百次，请不要私自去揣测我的任何意思，我不表达任何意思。保险公司要的无非是一个可以给你理赔的理由程序正义是大于结果正义的，那么变更到程序正义模式即可。方法1：拿回去找医院改病历和报销单据，改到符合保险公司报销的标准即可，这个很难，也很简单，我政治不正确的说一句，客户前后两次交的理赔资料里面只是把“3+”改成“2+”，就由原来的不予理赔变为十万的理赔。有多难，有多简单？确实是医院写错的地方，要求改正，很简单。如果不是，难不难我就不说了。方法2：进行程序正义的事实证明，如果你能证明，当时你发生的情况“特别紧急、而且必须”在该医院通过该医疗支持进行医疗，那么保险公司也会理赔的。这个说起来很简单，乡卫生所肯定是不符合保险公司理赔指定机构的，但是如果就在乡里发生了意外，只能在这治疗，那么保险公司会理赔的。这个是有条款支持的，我实在是不记得条款原文了。那么你只要证明，你符合这个条件就可以了。方法3：你听说过医闹么？这事是有用的，保险公司有一个专有名词：通融赔付。是指保险公司根据保险合同约定本不应完全承担赔付责任，但仍赔付全部或部分保险金的行为。且通融赔付有一定的原则，并不是随便进行赔付。关键是怎么闹，把握几个原则：1、找上级2、找监管3、找媒体找上级：比如你只是在前台闹，最多就是保险公司糟心一下，不会受到什么伤害的。但是如果投诉到上级公司，那么当地公司就会有压力了，比如题主说当地人员说“劝你就这么算了。”，那是怕你再闹到总公司，总公司第一次接到投诉可能只是转办到当地，如果第二次、第三次反复接到同一事件投诉，那么就会亲自介入，那么哪怕当地公司完全没有任何过错也会被“影响社会舆论”这打板子的，当地公司肯定不愿你闹上去。找监管：同理，公司内部闹，再大也是内部处罚，如果一旦牵涉到外部监管，那么事情的性质就不同了，如果保险公司完美得没一点过错，那么大可不予理会，因为程序正义是支持保险公司的，但凡保险公司有一点点的细小问题，形式就完全转向客户了，因为客户相对于保险公司是弱势群体，任何时刻保护弱势群体是保险法的一条重要原则。找媒体：保险公司现在声誉已经很差了，更不愿意惹不必要的麻烦，所以这是有效的。但是，通融赔付的基础还是：保险公司要的无非是一个可以给你理赔的理由。

保险公司账务处理的具体流程为：1、保险公司先对保险业务按险种进行分类，方便核算。2、根据保险业务实行两种计算方式，分别为按会计年度结算损益和按业务年度结算损益。3、进行保费收入的确认和计量。保费收入应按照保险合同上规定的金额确定。4、进行保险准备金的核算，同时把资产负债中的流动负债单独列出。

保险退款可以在保险公司官网申请退保或者是在线下营业厅进行退保。向平安保险公司申请退保，比如可以拨打平安保险公司的客服热线申请退保，还可以顺便咨询一下退保需要哪些资料；根据保险公司要求准备好退保资料，一般是需准备好解除保险合同申请书（可在保险公司官网下载，或者在保险公司线下服务网点填写）、保单、保费缴纳凭证、投保人身份证等；携带好退保资料前往保险公司办理退保手续即可。

保险公司不给理赔一般可以通过以下方式投诉：1.和保险公司进行协商：看究竟是出于什么原因导致保险公司不予理赔的情况出现，若无法得到合理的拒赔理由，那么可以采取别的方式；2.向保险公司总部投诉：比如如果在保险公司的分公司遇到问题，其不予解决的话，那么消费者可以直接拨打该保险公司的总部热线予以投诉；3.向银保监会投诉：若找了保险公司总部，还无法解决问题，那么可以拨打银保监会消费者投诉维权热线进行投诉，一般可以在银保监会官网的最底部看到投诉热线；4.申请仲裁：如果找了保险公司总部、银保监会后还是无法解决问题，那么可以找仲裁；5.法律途径：如果不申请仲裁，那么可以向当地法院提起诉讼，维护自己的正当权益；6.媒体投诉：如果试过了各种方法，都无法得到合理的解决。那么可以直接找媒体进行投诉，用舆论获得权益的维护。

离职之后马上去新公司上班的话，新公司可以帮忙续交社保；暂时不想工作的话，可以个人自己缴纳社保。上一家公司离职之后，立马去新公司上班。这样的话，你的社保能够无缝衔接上，不会面临断缴的问题；只要你去的公司是家正规公司，那么社保续交的问题，公司都会帮你搞定。如果选择自己缴纳，目前个人去社保局缴纳社保只能交两种，即养老和医疗；工伤、失业和生育都是交不了的，而且还必须去你户口所在地的社保局办理。当然你也可以挂靠社保代缴公司缴纳五险，就是费用会比较贵。离职之后，社保最好是不要停交，就算停交几个月的话，最好及时补交回来，否则会影响自己享受各项社会保障福利。

保险公司拒赔的处理方式，具体如下：1、与保险公司协商，先查看拒赔的理由是什么，跟保险公司理赔部进行情况反馈，可以直接到就近的线下保险公司网点反馈情况。2、还可以拨打保险公司服务热线，一般都是保险公司客服热线，通过客服电话讲保险公司拒赔的情况进行反馈，工作人员会如实将情况记录反馈的。3、若上述办法仍旧是保险公司不赔的，可以找银保监会及其地方分支机构投诉。4、拨打银保监会热线电话，银保监会热线电话是消费者维权热线之一，可以将拒赔有疑问的情况反馈。5、可以找保险行业协会反馈保险不理赔的问题，一般是当地没有银保监会派出机构，可以找保险行业协会进行反馈，这是自律性全国组织，受理保险投诉的问题。6、有明确证据表明保险不理赔的原因是不合理的，直接找仲裁或者是到法院进行起诉。

可以，医保可以报销门诊费用的，不过门诊报销的比例相对要少一些。通常，门诊的报销比例在50％以下，统筹基金支付的部分较少，大部分是由参保人的个人账户资金或者是现金支付。医保的报销费用范围包括门诊、住院、大病三部分。因缴纳医保后除了统筹部分外，还有个人账户，个人账户里面是每个月会有一笔医保金打入，这笔钱是可以用来看门诊、购药用的。

要看保险合同。意外险通常可以在私立医院进行报销，但具体是否能够获得报销取决于您所购买的保险合同条款和条件。不同的保险公司和保险产品可能对医疗机构类型有不同的限制和要求。在购买意外险之前，建议仔细阅读保险合同中的条款和细则，特别是关于医疗服务提供者的定义和限制部分。某些意外险可能只限定于指定的医疗机构或网络提供商，如果您在私立医院就诊，可能需要自行支付医疗费用，并无法获得报销。然而，许多意外险产品允许在私立医院进行报销，但可能会根据合同规定设置一些限额或限制条件，如最高赔付限额、特定项目的限额等。因此，在选择私立医院就医时，建议事先与保险公司确认相关政策，以避免可能的纠纷和误解。