保险人免责条款说明义务

虽为免责条款 保险公司未尽说明义务照样赔付

大家投保就是图在意外后能在经济上给予补偿，同时心灵上给以安慰。但是近日浙江景宁的叶某买了个让他不省心的保险，甚至还惹上了官司。

　　2012年1月24日，叶某为其母亲与平安保险景宁服务部签订为期一年的意外伤害保险合同。合同保险期限为一年，所获保障包括意外伤害身故、残疾保额4万元，随合同附有《平安个人意外伤害保险条款》、《平安附加意外伤害医疗保险条款》等。在签订合同的同时，保险公司业务员按保险生效流程进行网上录入投保资料，出具了一份电子保单，还主动的帮投保人进行了电脑激活，但保险合同中规定的有关保险人责任免除条款未向投保人明确说明和告知。

　　2012年12月24日凌晨，叶某母亲不慎从床上摔至地上，遂报120急救，经医生诊断宣布临床死亡，猝死。次日，叶某向保险公司服务部报案，保险公司以猝死属于合同中的免责条款为由，拒绝赔付。经多次交涉无果，无奈叶某将保险公司诉至法庭。

　　法院审理后认为，保险合同虽然对免责条款作了具体规定，也写明猝死属于免责范围，但该电子保单属于保险公司提供的格式保单，系保险公司业务员帮助投保人按保险生效流程进行投保的，不能推定投保人就免责条款已经了解，保险公司未尽说明义务，该保险合同免责条款不产生效力。因此，法院判决保险公司向叶某支付其母亲意外伤害身故赔偿金4万元。

　　慧择提示：从上述叶某的案例可以知道，虽然保单上写明猝死属于免责范围，但是由于未能推定投保人对免责条款已经了解，而且保险公司未尽说明义务，所以还是由保险公司赔付。

保险实务中的保险人说明义务

作者：沙银华
　　说明义务的根据

　　从目前比较流行的学说来看，主要有“最大诚信说”、“双务公平说”。

　　* 最大诚信说

　　最大诚信学说认为，《保险法》将保险人的说明义务明确加以规定，是保险活动诚实信用原则在保险合同订立过程中的体现。该学说认为，商业保险主要险种的基本条款是向金融监管部门审核报备的。保险合同条款的内容为具有专业知识和业务经验的保险人所熟知，但对于一般的投保人来说，由于缺乏对专业知识的了解等因素，可能导致对条款内容的误解，以致保险合同的不当订立。因此，保险人在保险合同订立时负有向投保人说明保险合同条款的义务。

　　* 双务公平说

　　双务公平学说认为，订立保险合同，投保人和保险人是互有义务的，其目的是为了维持诚实信用原则，双方当事人共同确保保险合同的公平合理。在订立保险合同时，任何一方都不得误导对方，向对方提供不真实的情况，或做出不真实说明。该学说还认为，中国保险事业正在发展过程中，大多数投保人、被保险人对保险是不熟悉的，缺乏保险知识，因此，在要求投保人充分履行告知义务的同时，也要求保险人对由其制定的保险条款做出准确、具体的说明，帮助投保人了解保险合同条款的内容，这样要求是合理的。

　　* 分析

　　在我国《保险法》中，保险人说明义务的根据固然来自于《保险法》的规定，但是，《保险法》是根据什么规定保险人必须履行说明义务？

　　上述的两种学说虽然从不同的侧面探索了保险人的说明义务的理论根据，但是，仅就保险合同本身是最大诚信合同而推导出保险人的说明义务主要是根据该原则而制定的，笔者认为其理论根据不足。当然，从保险合同是双务合同的角度推导出其根据是“双务”“公平”，也略显解释不足。

　　笔者认为,保险行业的特殊性质和保险产品的技术性构造，使得保险合同双方当事人无法在同一个平台上进行交易。如果保险人不将该保险产品详细向投保人进行说明，尤其是保险人在某种情况下可以免除保险责任的情况，那么，信息的不对称将对作为投保方的消费者显示出其不公平的一面。因此，根据保险合同的公平性原则，保险人自然有将保险产品向投保方进行明确说明的义务，并且必须将在什么样的情况下，保险人具有免除保险责任的事项，明确地向投保人进行说明。

保险人义务：保险产品“重要事项”的说明

日本的生命保险协会在2001年11月，公布了对保险行业进行自律的《关于“销售金融商品的有关法律”的生命保险协会的指南》。在该指南中，生命保险协会要求各生命保险公司在进行生命保险产品销售时，对与保险产品有关的“重要事项”进行说明。

　　何谓重要事项，上述日本生命保险协会对此有明确的规定。对容易引起已支付保费发生亏损的保险产品（主要针对变额保险和外汇保险），应当对投保人进行具体的说明，例如，投保人在投保之后，有可能其将来领取的总金额，会低于投保人所缴纳的保费之和。

　　在机动车保险的任意保险中（不包含“交通事故强制责任保险”），有很多属于保险人不保障的项目，而这些项目一般不会规定在保险条款的免责事项之中。这些项目尤其需要保险人履行说明义务。例如，日本机动车保险中，由于18岁到26岁的人士属于高风险人群，如果将其列入被保险人的范围中，则保费会很高；如果不担保则保费会相对比较低。因此，在保险产品的特约条款中，往往将26岁以下人士不担保列入其中。如果在机动车保险合同缔约之前，保险人不明确向投保人进行说明，日后则往往容易引起纠纷。

　　违反说明义务的效果

　　违反免责条款说明义务的效果

　　违反免责条款说明义务的效果，可以从我国《保险法》第十七条：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”的规定中直接了解，无庸细说。

　　违反免责条款不明确规定的说明义务的效果

　　如果保险公司的免责条款中，并无十分明确的规定，而保险公司并无履行说明义务，那么，该效果如何？

　　南京市曾经发生过这样一个案例：1997年，A（诉外，后亡故）和Y1（寿险公司，被告）签订了以X（A的儿子，原告）为被保险人的两全保险合同。该保险合同的条款规定，投保人在投保时已患有癌症、脑中风、心脏病或其他严重疾病以致身故的情况下，保险人不负免缴保险费的责任。在投保时，A已经患有乙型肝炎，在投保单（投保申请书）有关既往病询问单上记述的是“差”。3年后，A死于肝癌。

　　乙肝是否属于条款规定中“其他严重疾病”？

　　第一，乙肝是否属于“其他严重疾病”？在保险条款中找不到答案。

　　第二，乙肝是否属于“其他严重疾病”？应当由Y1保险公司进行举证。如果无法举出十分确凿的证据，则无法认定乙肝属于该保险条款中所规定的“其他严重疾病”。

　　综上所述，第一，乙肝并不属于导致其身故的原因，其中没有相当的因果关系。第二，即便Y1保险公司举证成功，认定乙肝属于“其他严重疾病”，该认定也无法律效果。因为该认定至少没有向广大消费者公开，至少所有的投保人都不知道该认定，这种没有向投保人进行说明，而导致保险公司免责的内容，也没有向投保人明示的内部认定或规定，不具有法律上的效力。

　　违反免责条款以外的说明义务的效果

　　保险公司在保险条款的免责条款部分并没有加以规定，而确实又是属于保险公司可以有免责的可能性的情况下，该如何判断该种情况的效果。

　　2004年发生在广州的一个案例就是比较典型的例子。

　　在该案例中，其主保险合同条款与附加保险合同条款存在差异，而且该差异对投保人是具有利害关系的。如果发生和本案同样的事实，将涉及到保险公司是否能免责的问题，那么与此有关的条款以及事项，理所当然有必要向投保人进行说明。换种方式说，既然主从保险合同条款上存在差异，而这种差异将影响到上诉人是否给付保险金，那么按照《保险法》的规定，这必须列入需要向投保人进行说明的事项之中。

　　说明义务法理的重要性

　　保险人应当向投保人履行“说明义务”，而投保人和被保险人应当向保险人履行“告知义务”，这是几百年来保险业得以发展和壮大的重要因素之一。这是建筑在最大诚信基础上的一种保险的习惯法，在大陆法系国家已经逐渐上升到法律加以规范的层次。

　　如果在保险实务中任意解释该法理，不以法律规范为准则，滥用说明义务的法理，将无法体现《保险法》的公正性、公平性和严肃性。如此，不仅对保险业的繁荣与发展会产生负作用，同时也损害了广大投保人的切身利益。因为任何一个保险事故发生后，表面上看是保险公司赔付保险金，其实质上是保险的大数法则的作用，是所有同一保险的加入者来共同负担这一损害，而保险公司只是一名经营者而已。如果任意放宽赔付的标准，最终受损害的是广大投保人。当然也会使保险的经营者在经营成本上受到损失。因此，正确运用说明义务的法理，不仅对保险公司的经营起到保护作用，同时也保护了广大投保人的利益。综上所述，说明义务的原理的掌握和运用在保险实务中显得十分重要。