南通居民医保新政明年1月起实施实现医疗保险的城乡一体化

近两年,随着城镇化的快速发展,社会结构的急剧变化和城乡人民群众对医疗保障权益诉求的提升,由市人社部门牵头,市卫计委、财政及市医保中心等部门参与,按照《关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的意见》的要求,先后组织调研,全面梳理城镇居民医保和新农合政策要点,出台了《市居民基本医疗保险办法》,并宣布明年1月起正式实施。
全市居民医保设市本级、各县（市）通州区7个统筹区,基金统筹体制不变,实行属地统筹管理和统一实施范围、统一筹资机制、统一医保目录、统一支付待遇、统一大病保险“一属地五统一”。
一是参保范围全市统一界定。具有本市户籍且不在职工医疗保险制度覆盖范围的所有居民,包括农村居民、城镇非从业居民,本市各类学校就读的在校生（含幼儿园、托儿所幼儿）不受户籍限制,均可参加居民基本医疗保险。
二是三个目录与职工医保目录相一致。居民医保的药品目录,诊疗项目和医疗服务设施范围三个目录统一按职工医保三个目录执行。市人社部门根据医改需要和基金运行情况可对目录范围和支付标准做适当调整。
三是基金筹集方式全市统一。基金筹集实行个人缴费与政府补助相结合,对各统筹区筹资标准和补贴设置了最低限额；大病保险基金筹集实行个人缴费、政府补助或基本医疗保险统筹基金历年结余共同筹集。根据经济社会发展和居民收入水平,逐步提高筹资标准和个人缴费比重。
四是居民基本医疗保险政策框架与职工医保基本一致,包括门诊统筹待遇、特殊病病种、住院医疗（起付标准、分段设置）、大病保险（起付标准、分段设置）等尽可能相一致,但报支比例比职工医保待遇低,规定了报销比例的下限。
五是按照医改要求,实行基金分级支付机制。在二级、三级定点医疗机构的,居民医保基金支付比例可分别下浮10～20个百分点。体现政策向基层倾斜,实现“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的合理就医。
《市居民基本医疗保险办法》的出台,标志着市居民医疗保险制度由城乡分割步入城乡一体,初步建立起了即统一规范、又开放兼容的城乡居民医保制度,控制并缩小全市行政区域内的待遇差别、地区差别,实现了制度的公平、可及和可控。
市居民基本医疗保险办法
第一章总则
第一条为保障居民的基本医疗需求,建立城乡统一的社会医疗保险制度,健全全民医保体系,根据《中华人民共和国社会保险法》和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）及《江苏省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（苏政发〔2007〕38号）等有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条本市行政区域内城乡居民基本医疗保险的实施和管理适用本办法。各地城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗按本办法整合。
第三条居民医疗保险应当坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续,医疗保险水平与经济社会发展水平相适应的原则；坚持城乡统筹、属地管理,逐步缩小区域之间差距的原则；坚持三医（医疗、医保、医药）联动、深化改革,提高制度保障质量和公共服务效率的原则。
第四条市建立基本统一的居民医疗保险制度。根据财政体制和行政区划,分设为市本级（含崇川区、港闸区、经济技术开发区、通州湾示范区,下同）、通州区和各县（市）七个统筹地区。各地分别组织实施,实行属地统筹管理。市、县（市）、区政府（管委会）负责领导、组织、协调辖区范围内居民医疗保险的实施工作。
第五条市人力资源和社会保障局是全市居民医疗保险行政主管部门,负责编制规划、拟定政策、组织实施和监督检查。市、县（市）、通州区人力资源和社会保障部门负责辖区范围内的居民医疗保险管理和监督检查工作。市、县（市）、通州区医疗保险基金管理机构（以下简称医保经办机构）负责居民医疗保险基金的筹集、结付、管理等具体业务经办工作。卫生计生、财政、教育、民政、审计、监察等部门按照各自职责做好相关工作,共同推进居民医疗保险事业健康发展。
第二章实施范围和保障对象
第六条居民基本医疗保险的实施范围和保障对象为：具有本市户籍且不在职工医疗医疗保险制度覆盖范围内的所有居民,包括农村居民、城镇非从业居民,本市各类学校就读的在校学生（含幼儿园、托儿所幼儿）不限户籍,均可参加居民基本医疗保险。居民大病保险是居民基本医疗保险的延续和补充,参保居民在缴纳居民基本医疗保险费的同时缴纳居民大病保险费。
第七条参保居民应当在规定期限内登记、缴费。其中,成年居民和不在校的未成年人,以家庭为单位,到户籍所在地乡镇（街道）、村民（居民）委员会或社区劳动保障服务所、站（以下统称基层服务机构）办理；在校学生由所在学校统一办理。办理登记、缴费手续时,应当提供户口簿、居民身份证等相关资料。城乡最低生活保障家庭、特困职工家庭、农村五保对象、重点优抚对象、完全或大部分丧失劳动能力的重残人员（1~2级）,以及各地规定的其他对象需提供相应有效证件。
第八条参保居民实现就业的,应当按照规定参加职工医疗保险。在同一结算年度内,自转保之日起,按照就高原则享受医疗保险待遇。参加职工医疗保险职工失业的,在同一结算年度内,可选择自续交职工医疗保险费（含单位缴费部分）,继续享受职工医疗保险待遇；也可选择参加居民基本医疗保险,职工医疗保险缴费年限视同居民基本医疗保险缴费年限,重复缴费部分可抵缴居民基本医疗保险个人缴费部分。职工医疗保险和居民医疗保险待遇不得重复享受。
第三章医疗保险基金筹集
第九条居民医疗保险基金由各统筹地区根据收支平衡的原则按年度筹集,纳入同级财政专户管理,专款专用。居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费与政府补助相结合；大病保险基金筹集实行个人缴费、政府补助或基本医疗保险统筹基金历年结余共同筹集；建立结构统一、分担合理、动态调整、稳定可持续的筹资机制。根据经济社会发展和居民收入水平,逐步提高筹资标准和个人缴费比重。
第十条居民医疗保险的筹资标准以及个人缴费和政府补助的分担办法,由各统筹地区根据本地实际和各方面承受能力合理确定,人均不低于市规定的下限。2016年,居民基本医疗保险筹资标准不低于600元,其中政府补助人均不低于470元,个人缴费人均不低于130元；大病保险筹资标准不低于40元,其中政府补助（含基金结余安排）人均不低于30元,个人缴费统一为10元。
第十一条居民基本医疗保险个人缴费标准按照成年居民（18周岁及以上居民）和未成年居民（含在校学生）分段设置,成年居民也可按照劳动年龄段居民（男60周岁以下、女50周岁以下）和超过劳动年龄段居民（男60周岁及以上、女50周岁及以上）分段设置。