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保险公司怎么查病史?

原创:深蓝保
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买了保险后,理赔是所有人都关心的事。保险公司为了确保理赔的真实有效性,在申请理赔时,或多或少会调查一下。那么保险公司怎么查病史?有些人可能会较真,保险公司怎么可以窥探我们的隐私,用了什么样的手段进行调查?

一、保险公司可以查病史吗?

有人可能会较真,我的就医记录作为个人隐私,没有经过我们的同意,保险公司有资格查吗?

其实我们在我们投保的时候,已经授予了保险公司这个权利:

有了我们的授权,就医记录是有可能被查到的。

二、保险公司怎么查病史

查病史方式:

保险公司会结合每个案子的实际情况多渠道调查,汇总如下:

  • 医院:除了就诊医院以外,保险公司还会从工作地、居住地可能就诊的医院排查;

  • 面访:和案件相关人员面对面交流,了解案件全过程,包括各种细节的地方;

  • 体检机构:包括医院和专业体检机构的报告,尤其重视单位每年的例行体检;

  • 医保:过去医保卡使用情况,包括药店购药记录、医院就诊记录等;

  • 政府医疗机构:包括村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等;

  • 其他渠道:同业理赔咨询及委托第三方调查机构查询。

案例分析:

下面深蓝君就通过这个真实案例,还原保险公司理赔调查的全过程:

等待期内出险,拖延确诊

这是一个等待期出险的骗保案例,回放如下:

客户吴某,女,40 岁,工作单位为杭州**药业公司,住址为余杭区乔**村。

于 2008.10.25 投保某重疾险保额 10 万,健康告知无异常,全为否。

于 2009.2.13 提供浙一医院诊断为“(左)乳腺浸润性导管癌”的病理报告向保险公司申请理赔。

保险公司调查过程:

1、查浙一医院:2009.2.3(等待期后)病历记载吴某半年前发现左乳有肿块,上个月在市四医院检查,B超显示左乳占位,拒绝住院,后至浙一医院就诊。

2、查市四医院:2009.1.22(等待期内)B超记录左乳占位,未见投保前记录。

3、走访客户:吴某自述洗澡发现乳房肿块于 2009.2.3 直接到浙一门诊,否认在其它医院就诊。

4、排查附近医院:居住地工作地附近其他医院,未见异常。

5、走访客户单位:杭州*药业有限公司,告之客户未体检过。

6、走访乔**村卫生服务站:查吴某的健康档案,无检查资料。

7、走访居住地附近**卫生院防保科:查**镇2008年度的妇女体检登记,未见有吴某检查记录。

8、走访**计生所:告知不保存妇女普检资料。

9、走访**村妇女主任:经查看吴某的计生手册,只有查环记录,未发现有乳房检查信息

简要回顾:

吴某保单购买时间不足 4 个月,刚过等待期就申请理赔,经调查后找出 2 条关键信息:

  • 客户隐瞒等待期内就医情况

  • 等待期出险拖延时间,等待期过后才就诊提供病理报告

调查结论:

客户为等待期出险,经协谈该案件最后以解约,全额退还保费结案。

深蓝君点评:

这种就是典型的刚过等待期就申请理赔的案例,在调查时,保险公司会动用资源多渠道去核实投保前的就医情况,所以审核相对严格一些。

随着全国医保的联网,今后就诊记录也将更容易查到,所以做好如实告知还是非常有必要的。

免责说明:以上内容为深蓝保意见,仅供参考;如涉及到产品信息及赔付条件,以保险公司最新产品条件具体约定内容及承保政策为准。
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