不属于大病保险的范围

刘翔的伤不属于理赔范围

　　8月18日，刘翔因伤退出奥运会男子110米栏预赛。而在去年10月，中国平安曾向刘翔赠送了一份保额达1亿元人民币的意外伤害险保单，这份保单最终能否兑现？

　　中国平安的新闻发言人盛瑞生昨天在接受记者采访时说：“目前正在了解伤情的过程中。这两天披露的伤情方面信息只是技术环节的说明。现在我们正在等国家田管中心对于伤情的回应。如果刘翔的伤情构成保险责任，我们肯定会按照标准的条款合约来赔偿。”

　　中央财经大学保险学院院长郝演苏昨日对记者说，赠送给刘翔的意外伤害险并不是为他 “量身定做”的，和普通的意外险保单没有任何区别，只是保额很高。刘翔因伤退赛不是意外引起的，如果严格按照合同条款来执行根本不可能获赔。

　　事实上，去年9月，中国人寿也曾赠送姚明500万元人身意外保险保单。今年2月份，姚明因为左脚受迫性骨折而进行手术，但姚明最终也没有获得500万元保险赔付。郝演苏告诉记者：“像刘翔、姚明这种名人投保，他们背后的团队是非常重要的，要看他们是否建议索赔。根据我的了解，姚明受伤属于意外伤害，但是到目前为止姚明并没有提出索赔。”

　　中国首席保险理财规划师黄宜平对记者说，总的来说意外伤害险的保险责任主要包含意外身故和意外残疾，有些保险公司还会保意外烧伤等，“但是刘翔的伤情不是一种意外而是一种长年的疾病，从理赔的角度来讲应该是不能赔的。”

先天性疾病不属于健康险理赔范围

　　因为被诊断出先天性疾病，襄樊的小周差一点与保险理赔“失之交臂”。保险专家指出，投保一定要看清保险合同中的免责条款，先天性疾病不属于理赔范围。不过，平安人寿表示，不会因为免责条款就轻易拒赔。如果决定拒付，必须由三位以上资深理赔专家对案件进行严格审核。

　　患类风湿关节炎住院获赔

　　从小生长在襄樊农村的小周，因家庭困难，小时候未注射相关疫苗，在7岁时不幸患了小儿麻痹症。小周虽然身体残疾，但意志坚定，希望通过自己的劳动养活自己。几年前，他拜在当地一位有名的根雕师傅门下，潜心学得一手好根雕手艺。

　　小周的父母看到小周有了自己的事业，十分欣慰。但其父母年事已高，觉得不可能陪伴孩子一生，还是感到担心。2007年，小周的父母为其在平安人寿投保了鸿利两全分红险保额2万元，并附加住院保险一份，以及意外伤害、意外医疗险，保额各一万元。

　　2009年12月，不幸再度降临在小周身上，小周因类风湿关节炎、先天性腰椎畸形住院。出院后，小周听保险代理人介绍先天性疾病不能赔付，但还是抱着试试看的心态将理赔资料交给了平安人寿。

　　经平安人寿理赔人员的认真核实认定，小周本次虽有先天性腰椎畸形诊断，但主要治疗是全部针对类风湿关节炎治疗，最终决定正常给付住院费用险。

　　拿到理赔款后，小周给平安人寿公司送去了一面锦旗。“我本身有小儿麻痹，这次又检查出先天性腰椎疾病，无疑是雪上加霜。”小周感激地说：“幸好在平安买了保险，保险真是雪中送炭。”

　　关注保险的免责范围

　　保险专家指出，对于一些生活中经常可能出现的伤害，投保人要判断是否能理赔，首先应该认真了解保险的免责条款。

　　像小周患的先天性腰椎畸形等先天性疾病、遗传性疾病就属于免责范围。先天性疾病是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或是染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常是依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定的。

　　众所周知，保险是对未确定的风险所提供的保障，而先天性疾病属于投保前已确定的风险，所以就不可能列入健康险保障范围了。另外健康险在设计险种厘定费率时，也是将先天性疾病等投保前已确定的风险排除在外的，因此将先天性疾病列入免责条款也就不奇怪了。

　　再比如说怀孕、分娩(含难产)、流产等也是属于免责范围。医疗险对被保人怀孕、流产或分娩期间造成被保险人医疗费用支出，都列入了保险免责条款中。另外酒后驾驶、无证驾驶以及违法犯罪行为也是常见的保险免责条款，投保人需加大关注。

　　在小周的理赔过程中，平安人寿的理赔人员并不是仅凭医院诊断就拒绝赔付，而是本着人性化服务，为小周寻找理赔的事实和依据的理念，从医院治疗资料入手，还原治疗事实，最终进行了正常赔付。

　　“很多客户都认为购买保险时容易，而在理赔时保险公司会想方设法不予理赔。但平安人寿对所有的拒付案件都十分慎重。如要拒付，必须由三位以上资深理赔专家对案件进行严格审核，决不会随意拒付任何一个案件。”平安人寿理赔人员说，该案就是有力的印证。

不属于医保支付范围与属于医保保障范围讲解

　　一般来说，医疗保险可以在居民患上疾病时，报销相应的费用。不过并不是所有的费用都可以报销，医疗保险报销有一定的范围。那么哪些情况下医疗保险需要自己支付？哪些情况下医疗保险可以报销一部分？

　　以下是四种不用医保支付的范围：
　　㈠应当从工伤保险基金中支付的；
　　㈡应当由第三人负担的；
　　㈢应当由公共卫生负担的；
　　㈣在境外就医的。
　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　与此相对的，以下二种情况则属于医保的保障范围：
　　㈠个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医保有关规定购买的药品费用。
　　㈡个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：
　　①门诊自负段医疗费用以及由附加基金支付后其余部分内的医疗费用；
　　②住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上个人自负的医疗费；
　　③门诊大病、家庭病床医疗中个人自负的费用；
　　④在定点零售药店按医保有关规定购买的药品费用。

　　综上所述可知，医保的报销有一定的范围规定，如有些药品需要个人完全支付，工伤鉴定后其治疗费不用医保支付等。其中主要有四种情况是由自己支付的，即从工伤保险基金中支付、由第三人负担、由公共卫生负担以及在境外就医的。