保险补偿原则的限制条件

保险补偿原则的认识误区

　　保险补偿原则的认识误区

　　2001年3月26日，陈某某与某保险公司签订人寿保险合同，其中附加短期意外伤害保险，保险金额10000元。附加短期意外伤害保险条款第三条第一款(三)约定：“被保险人因遭受意外伤害事故，并 自事故发生之日起一百八十日内进行治疗，保险人就其实际支出的合理医疗费用超过人民币100元的部分给付意外伤害医疗保险金”。第三条第三款约定：“对于公费医疗管理部门规定的自费项目和药品，保险人不负给付保险金责任”。合同签订后，陈某某于2003年3月21日续交了保险费。2003年3月24日，陈某某因道路交通事故入住医院治疗至同年4月18日出院，住院费用6032.29元。根据医院出具的《道路交通事故伤员疾病证书》载明：最后诊断(1)左颞顶部头皮裂伤;(2)左髂关节周软组织损伤;(3)原发性高血压Ι级;(4)糖尿病-2型;(5)左锁骨陈旧性骨折。医院住院总清单载明：陈某某医疗费用为人民币6021.29元(其中治疗原发性高血压Ι级费用20.86元，治疗糖尿病-2型费用493.34元，自费项目和药品费2791.57元)。该道路交通事故经公安交通管理局认定，由肇事者承担全部责任。陈某某因道路交通事故入住医院的治疗费用6795.27元(含门诊施救费773.98元)已由肇事者赔偿后，陈某某向保险公司索赔意外伤害医疗保险金6795.27元。但因陈某某医疗费用的原始发票在公安交通管理局，只能提供复印件。故保险公司以陈某某未能提供原始发票为由拒绝理赔，陈某某不服，遂诉至法院。

　　分析：法院经审理认为，陈某某因交通事故住院医疗，与交通肇事者之间形成了侵权行为之债，被保险人由此获得了向肇事者请求侵权损害赔偿的权利。而陈某某与保险公司之间的意外医疗保险合同则形成了双方之间的合同之债，陈某某因交通意外住院医疗，也具有根据保险合同向保险公司申请住院医疗保险金的权利。保险公司提出的该意外伤害保险应该使用补偿原则，而不应该使用给付原则的抗辩主张，由于保险条款并未有“被保险人由于遭受第三者伤害，依法应负赔付责任时，保险人不负给付责任”的约定，故保险公司不得免责。至于保险合同关于被保险人应该提供发票的原件的约定，性质上属于对申请人证明义务的要求。申请人不能提供原件，但能够通过其他途径证明保险事故时，保险公司亦不得据此免责。因此，保险公司应该根据合同的约定承担保险责任。对于被保险人发生的医疗费用，扣除自费项目和药品费2791.57元、用于治疗原发性高血压Ι级的费用20.86元及治疗糖尿病-2型的费用493.34元，由保险公司共计给付3489.60元，案件受理费由双方各承担一半。

　　与定额给付的人寿险不同，费用补偿性医疗保险，属于事后确定补偿金额的人身保险。因此，应当适用补偿原则，不允许通过投保获得额外利益。即针对被保险人实际发生的医疗费用，按照保险合同的约定计算保险公司应当补偿的份额。但是，由于国内保险业发展时间较短，相关的经营规范尚未建立，在被保险人重复投保的情况下，保险同业间以及商业保险公司和社会保险之间也没有建立起相应的分摊机制。因此，保险公司往往通过设定特定情况的免责或者规定相应的索赔规则对可能发生的重复给付进行控制。实务中表现为两种方式：1、约定被保险人因保险事故范围内发生的医疗费，在已经得到任何第三方给付的情况下，本保险公司只对余下的部分按照合同的约定承担给付责任;2、约定申请人在申请理赔时，必须提供费用发票的原件。一些保险公司也同时将两种方法在条款中一并进行规定。

　　然而，保险条款的上述约定在实务中并不具备可操作性。对于第一种约定，根据《保险法》第六十八条 “人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿” 的规定，当保险事故的发生是由于第三人侵权的结果时，被保险人向侵权人进行的侵权索赔不应该对保险公司的赔偿责任产生影响。因此，在“第三方”为侵权主体的情况下，保险合同的上述规定事实上会因违反法律而无效。而当被保险人在保险机构间重复投保时，对先被索赔而全额支付保险金的保险公司而言，该项约定事实上无法实现。因此，该约定虽然可以从结果上在一定范围内减少被保险人重复获利的可能性。但并不能从本质上解决费用补偿型保险重复给付的问题。

　　至于通过要求提供发票等单据的原件方能进行给付的做法，则是缺乏法律依据的。事实上，合同中约定的材料提供，是对保险金申请人证明义务的要求。因此，如果申请人不能提供合同约定的相关材料，但可以通过其他途径证明保险事故的性质和程度的，也并无不妥。由于申请人提供材料的合同义务并非保险合同的主要义务，而承担保险责任则是保险人的主要义务。故如果保险人以申请人未尽到合同约定的提供材料的义务而拒绝理赔，势必导致合同双方权利义务的失衡，会对申请人形成显失公平的结果。因此，保险人不能依据该条的约定拒绝承担保险责任。

　　综上，对于费用补偿型保险如何使用补偿原则的问题，笔者认为单通过保险条款约定免责的形式是难以达到控制重复赔付目的的。该问题的解决在很大程度上取决于法律的明确规定、保险业统一运作规范的形成、以及保险同业之间合作机制的建立。

　　联系本文中的案例，笔者认为尽管法院的判决结果是正确的，但在补偿原则的认识上仍然存在一些可商榷之处。事实上，即使保险公司如法院所言，在保险条款中约定了“被保险人由于遭受第三者伤害，依法应负赔付责任时，保险人不负给付责任”，根据上文的分析，该约定也会因为违反《保险法》第六十八条的规定而被判定为无效。

医疗保险补偿原则是什么？

随着环境的日益恶化以及工作压力的加大，人们患上疾病的概率也在逐年增加。因此，多数人为了保障自身健康购买商业医疗保险，那您知道医疗保险补偿原则是什么吗？下文将会通过一个案例详细为您进行介绍。

　　医疗保险补偿原则之案情简介
　　某年9月23日，某保洁公司为包括张某在内的140名员工向某人寿保险公司投保了团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险，保险期间一年。投保后不到两个月，11月6日，张某在路边工作时被金某驾车撞伤，后张某住院治疗，用去医疗费15225.50元。因肇事车辆在某农业保险公司投保了交强险及商业第三者责任险，某农业保险公司在保险限额内履行了赔偿义务。后张某又向某人寿保险公司提出赔偿请求。保险公司认为，张某已就医疗费获得充分赔偿，按照保险合同的约定，保险公司不应再赔偿其医疗费用。张某对保险公司的拒赔决定不服，遂诉至法庭。

　　医疗保险补偿原则之争议焦点及法院判决
　　本案争议的焦点在于，保险公司是否应该对已获得充分医疗费赔偿的张某给付保险金，即损失补偿原则是否适用于医疗保险。法院判决认为：我国《保险法》中所称保险，包括人身保险和财产保险两大类。本案所涉的“附加团体意外伤害医疗保险”是基于人身发生意外伤害而形成的保险，应属人身保险范畴，人的生命无价，人身保险不适用损失补偿原则。
　　医疗保险补偿原则之评析
　　毫无疑问，人的生命无价，人的寿命和身体是无法用一定数额的金钱来衡量的，因此人寿保险合同大多都是定额给付型保险合同。当保险合同约定的保险事故发生时，保险公司按照事先约定的保险金额给付保险金，支付的保险金并不具有财产保险合同中的补偿性质，也无法达到实际意义上的补偿，因此不适用损失补偿原则。同样，定额给付型医疗保险因事先在合同中约定了确定的保险金额，当约定的保险事故发生后，保险公司仅需按照约定的金额给付保险金，而不论被保险人发生了多少医疗费支出。因而，也不具有补偿性质，不适用损失补偿原则。但是费用补偿型医疗保险原本就是根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。医疗费用支出是可以用一定数额的金钱来衡量的，是有价的，对有价的医疗费用补偿型保险适用损失补偿原则又有何不可呢。
　　显然，医疗保险是否适用损失补偿原则，应该按照保险金的给付性质确定：属于费用补偿型的就适用，属于定额给付型的就不适用。正因为此，中国保监会在《健康保险管理办法》中明确规定：“费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”。本案判决中简单地按照人身保险和财产保险进行分类，进而将损失补偿原则机械地理解为财产保险的特有原则而将人身保险中的健康保险连同人寿保险一并排除在外的做法，既没有法律依据，也缺乏理论支撑。

　　医疗保险补偿原则是什么？根据上文我们可以看出，人的生命是不可以用金钱来衡量的，而医疗保险是否使用损失补偿原则应该按照不同的性质来确定，属于费用补偿型的就适用，属于定额给付型的就不适用。

保险的投保人与被保险人条件限制

　　保险已经深入到我们的生活中，越来越多的人开始购买保险，但是很多人不知道的是，保险的投保对投保人和被保险人也是有条件限制的。下面小编带大家了解一下保险的投保人与被保险人条件限制。

　　投保人应具有以下条件

　　1、具有相应的权利能力和行为能力。

　　根据《民法通则》的规定，18周岁以上的成年人及16周岁，但以自己的劳动收入为主要生活来源的人，是完全民事行为能力人，可以成为保险合同的投保人，16周岁以上不满18周岁的未成年人及不能辨认自己行为和不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力或无民事行为能力的人，不能成为投保人。

　　2、投保人对保险标的具有保险利益。

　　3、投保人履行交付保险费的义务。

　　修改后的保险法规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

　　被保险人必须具备下列条件

　　1、其财产或人身受保险合同保障。

　　2、享有赔偿请求权。为保护被保险人的利益，《保险法》明确规定：

　　（1）投保人不是被保险人时，投保人指定或变更受益人必须经过被保险人的同意。

　　（2）死亡为给付保险金条件的保险合同，投保人就保险险种和保险金额必须取得被保险人的同意，该保险合同转让和质押也必须经被保险人同意，否则保险合同无效，合同的转让和质押也无效。但父母为未成年子女投保的，不受此限，但是死亡给付保险金额总和不得超过金融监管部门规定的限额。

　　3、被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。

　　保险的投保人与被保险人条件限制是什么？投保人要求是成年人和有完全民事行为能力的人，未成年人或不具备民事行为能力的人不能做投保人。被保险人可以是成人，也可以是儿童，但如果是儿童的话，须由其父母或监护人投保。