保险拒赔案例 未履行如实告知

投保须履行如实告知义务

　　投保须履行如实告知义务

　　案例：2008年3月21日，谢某向某财产保险公司成都营业部为自己一辆长安面包车投保机动车第三者责任保险，保额为20万元，合同约定该车性质为非营运，保险公司向谢某书面告知私家车如果从事营运活动，保险公司将不承担保险责任。

　　同年，谢某搭载乘客沿公路行驶时发生交通事故，造成路上行人一死一伤。随后交警部门作出事故认定：谢某负全部责任。当谢某到保险公司办理理赔手续，保险公司在审核理赔资料时发现,谢某长期在高校附近驾驶自己的面包车从事营运活动，以私家车载客获取利润，案发时谢某正在从事营运活动，因此对谢某出具了拒赔通知书。谢某不接受并向法院提起诉讼，但最终法院判决保险公司不承担赔偿责任。

　　解读：太平洋产险四川分公司律师孙雨豪

　　上述案例是因投保人在投保时未履行如实告知义务，因而保险公司不承担保险责任的典型案例。《保险法》第十七条明确规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。”

　　对机动车保险而言，考虑到营运车辆和非营运车辆发生保险事故的可能性以及损害后果不同，保险公司针对两类不同性质的车辆制定了不同的保险费率。而由于被保车辆是受投保人控制和使用的，所以保险公司对车辆相关信息的获取，直接来源于投保人的告知。在此过程中，如果投保人不如实相告，势必影响保险公司对保险风险的判断、是否作出承保的决定以及保险费的收取。如果投保人出于少交保险费或者其他目的，在投保时故意隐瞒车辆的营运性质，按非营运车辆投保，将可能带来保险公司解除保险合同并不承担保险责任的后果。

　　需要指出的是，《保险法》第十七条中规定的“隐瞒”大致分为两种情况：一种是在投保时故意隐瞒“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”重要事实，上述案例中谢某在投保时的行为即属此类；另一种情况是在保险合同签订之后，未向保险公司如实告知 “对保险事故的发生有严重影响的”事实，比如保险标的风险增加、被保险人变更等情况。

　　保险合同是最大诚信的合同。作为投保人，客户只有按照法律规定履行如实告知义务，才能在保险事故发生后获得相应的赔偿，否则很容易因为故意或过失的隐瞒行为，使自己面临被保险公司解除合同或出险后保险公司拒赔的风险.

投保健康保险需履行如实告知义务

在生活压力、环境污染、食品安全等多种因素影响下，人们的身体健康受到威胁，越来越多的人开始关注健康保险。保险专家表示，投保时消费者隐瞒病史，健康保险将拒赔。

　　黄女士去年购买了医疗保险，在健康告知上隐瞒了子宫病史，今年因子宫肌瘤住院提出理赔，保险公司经过核查，拒绝赔付，原因是“未如实告知”。那么问题来了，保险公司的行为是否合理？事实上，医疗保险通常会将投保前疾病列为责任免除事项，保险公司的拒赔属合理。

　　对此，保险专家指出，医疗保险在保障范围和投保要求上有一定的特点，投保时没能将自身的健康情况和过往病史如实告知保险公司，可能直接影响保险的理赔。对于“如实告知”自身健康状况这一点，消费者应理性正确对待。健康情况有缺陷并不一定会被拒保，或被增加保费。核保时，保险公司会根据产品特性，适度接收一些风险较高的客户，甚至也可能与健康客户以同样的保费进行承保。相反，如果投保时故意隐瞒病史，会被保险公司看做是恶意投保，不但会被健康保险拒赔，还可能无法退还相关保费。

　　很多消费者认为，只要是重大疾病就可以得到理赔。事实上却未必，不同的重大疾病定义对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术做出了比较严格的规定。如脑中风后遗症，注意需在疾病确诊180天后，且索赔条件是神经系统系永久性的功能障碍且不可恢复；又如冠状动脉搭桥术，在符合其他条件的同时，实施开胸手术才能得到理赔；再如终末期肾病的索赔，除确诊外，还需进行至少90天的规律性透析治疗或接受肾脏移植手术。倘若被保险人仅仅是患了条款上所指明的疾病而没有满足其具体限定条件，保险公司是不予赔付的。保险专家建议，在医院检查治疗期间也可以告诉医生自己所有的医疗保险类型，请医生协助提供详细的医疗诊断证明。在申请重疾理赔时，被保险人也应尽可能地提供详尽病史及检查报告的原件，从而加快理赔案件的审核进度。

　　点评：选择重大疾病保险时要为自己“量身定做”，也要根据自己的年龄、身体情况、经济状况，以及保险公司的险种特色和服务，进行合理选择。重大疾病的保额也并非越高越好，关于重疾险的保费支出占比，一个重要的原则是不会对目前的生活水准带来影响。建议为家庭年收入的7%-10%，如经济紧张的年轻夫妇，比例也可适当降低。而对于高收入家庭，给家里的“顶梁柱”投保重疾险时就应该根据收入情况做一些调整。

　　在保险投保方面，为告别“易买难赔”模式，消费者需要如实告知自身疾病史。此外，选择健康保险时，消费者穾结合自身实际需求，根据实际情况，选择最适合自己的产品。