保险法修订对报销型医疗险的理赔监管有何新规？

《济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称办法)规定，参保人不得伪造、涂改处方、费用单据，骗取医疗待遇，不得将本人医疗证件转借他人使用。违反规定的将被责令退还骗取的居民医疗保险基金，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；情节严重的，将被停止享受本医疗年度的居民医疗保险待遇。办法还规定，定点医疗机构应认真审核参保人就医证件，并严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准。不得以伪造或者变造账目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取居民医疗保险基金；不得违反定点医疗机构管理的有关规定。违反规定的定点医疗机构及其工作人员，将被追回所支付的医疗费用，定点医疗机构将被处以5000元以上30000元以下罚款。对于不按规定征收居民医疗保险费，不按规定为参保人办理参保信息登记、变更或者信息确认，截留、挪用基本医疗保险费，工作失职造成居民医疗保险基金损失，利用职权索贿受贿、谋取私利，或无正当理由拖延支付或者少付、拒付医疗费用的单位及其工作人员，将对主要负责人和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

很多人给家人买保险时习惯自己全包，连健康告知也代劳了，这种做法以后会有很大风险。保险法修订草案征求意见稿第十七条明确规定，订立保险合同时，投保人和被保险人都应当如实告知。这意味着被保险人如果明知自己有结节等异常却不告知，发生保险事故保险公司可以拒赔。举个例子，40岁的张先生给自己买重疾险，妻子代填健康告知全选否，张先生之前有乙肝小三阳没说，后来确诊恶性肿瘤。重疾险是给付型保险，确诊符合合同约定的重疾即一次性赔付保额，钱可自由支配。但因为被保人未如实告知，保险公司对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。重疾确诊标准分三类，恶性肿瘤属于确诊即赔，需实施约定手术如冠状动脉搭桥术，需达到约定状态如脑中风后遗症。无论哪种情况，投保时都需要严格做好告知，特别是以下环节必须注意：被保险人需亲自查看健康告知问卷对体检报告上的异常指标不能隐瞒不要替家人做主观判断觉得是小毛病在给家人配置保险时，务必让被保险人亲自查看并确认健康告知。遇到拿不准的健康问题，可以问问深蓝保的规划师，通过深蓝保平台投保能获得更专业的指导。

看到保险法修订草案新增了41条条文，很多人可能会担心对买保险有什么影响。其实这次大改对咱们消费者来说，有不少实在的利好。以前总担心交了几十年保费，万一保险公司没了怎么办，现在征求意见稿把年金险和长期健康险也纳入了可转让范围。不管买的是养老年金险、快返年金险，还是长期重疾险、保证续保的长期医疗险，规定都要转让，旧保单同样受保护。退保的钱也得到了明确保护。在长期险里退保的钱叫现金价值，一年期不保证续保的产品叫未满期净保费。现行保险法只规定保险公司破产时赔偿或者给付保险金优先，退保的钱没写进去，这次补齐了。破产财产清偿时，退还未满期保险费或者保险单的现金价值也被列入了优先清偿顺序，这笔钱得到了明确保护。这次修订带来的利好可以总结为几点。年金险和长期健康险合同在保险公司破产后可转让退保现金价值和未满期保费纳入破产优先清偿顺序收取保费后未出核保结果期间出险符合条件可赔买保险时的免责条款也有微妙变化。新规多了一句按照投保人的要求，这意味着咱们有权利找保险公司确认免责条款、赔付比例降低、免赔额等条款。保险公司没解释清楚导致理解不了，这个条款可以当作不生效。但反过来说，如果自己不找保险公司问，人家做好了提示加粗加黑，那发生免责条款里的事故去打官司就很难赢了。还有一个很实在的利好，收保费了核保结果没出，出险也得赔。以40岁的张女士为例，她提前交保费买了一份重疾险，核保结果还没出来时，张女士因意外导致双目失明。如果她符合健康告知，保险公司就该赔钱。如果不符合，那就不赔，但保费要退回来。以后买保险遇到预收保费的情况，就不用那么担心这期间的空窗期了。如果对具体条款有疑问，可以问问深蓝保的规划师，把细节弄清楚再投保。

以前保险公司经常败诉，原因是对免责条款没有进行明确说明。这次《保险法》修订草案征求意见稿第十八条多了一句并按照投保人的要求对该条款的内容作出明确说明。这意味着投保人有权利找保险公司确认免责条款、赔付比例降低、免赔额等条款，保险公司必须明确解释。保险公司没有解释清楚导致理解不了，这个条款可以当作不生效。但反过来说，如果自己不找保险公司问，保险公司也做好了提示比如加粗加黑之后，那它就没有责任了。这样一来，如果发生了免责条款里面的事故，投保人去打官司很难赢。买保险时候一定要好好看看条款，尤其是加粗加黑的部分。有疑问可以去问销售和客服，留下聊天记录、录音、邮件等作为证据保护自己。意外险的意外医疗报销范围分为不限社保和限社保两种，不限社保的更好，这些细节都要主动问清楚。投保人有权要求保险公司解释免责条款未明确说明的免责条款可不成为合同内容消费者需主动询问并保留沟通证据这也体现消费者权益保护加强，但同时也要求大家主动行使权利。投保渠道问题推荐深蓝保平台，能获取不少专业建议。

历经11年，保险法终于迎来大改，金融监管总局发布了《保险法（修订草案征求意见稿）》。在保险公司风险控制方面，新规带来了一些值得关注的变化。过去保险公司发生风险，基本靠保险保障基金出钱出力，现在监管政策收严，处置途径在增加，从过去的出事有人管变成怎么少出事。这次修订引入了地方政府参与风险处置的机制。监管总能先知先觉在初期就进行处理，避免更大损失，这类经验延伸到了法律里面。新增了很多限制规定，让风险处置不再单靠保障基金单打独斗。地方政府资金注入让保单过渡更加平稳，保障了消费者的权益。举个例子，45岁的王先生持有某家被处置保险公司的重疾险保单，他可能会担心自己的理赔权益受损。实际上新规下处置途径变多了，比如设立海港人寿接手恒大人寿保单有深圳国资参与，信泰人寿有浙江国资参与。有了国资背景的加持，风险处置变得更加可控。具体的风险控制新机制包含几个核心层面。地方政府直接参与风险保险公司处置，提供资金和资源支持监管政策收严，提前介入初期风险，避免损失扩大增加限制规定，规范保险公司经营行为，避免公司发生极端风险看到深蓝保有整理过相关内容，把大额保单拆开买在不同保险公司也是应对风险的好办法。作为普通保险消费者，这些新规让保单实际上比以前更加安全了。如果想了解不同保险公司的安全评级和产品推荐，可以问问深蓝保的规划师，获取更安心的投保渠道推荐。

买保险时很多人直接跳过免责条款，这次保险法修订草案在这方面做了很关键的调整。过去保险公司经常因为没有对免责条款进行明确说明而败诉，现在征求意见稿第十八条加了一句话，要求保险公司按照投保人的要求对条款内容作出明确说明。这其实意味着监管对条款执行的规范更加精细化。具体来看，如果你自己不找保险公司问，保险公司也做好了提示比如加粗加黑之后，那它就没有责任了。买百万医疗险时一定要好好看看条款，尤其是加粗加黑的部分。有疑问可以去问销售和客服，留下聊天记录、录音、邮件等作为证据保护自己。举个例子，30岁的王女士给丈夫买百万医疗险，健康告知是王女士代填、全勾了否。丈夫前年体检查出肺结节，觉得是小毛病没跟妻子提。几年后丈夫住院，申请理赔。按现行保险法，如果王女士不知情，保险公司不一定能靠未如实告知拒赔成功。但按征求意见稿，丈夫作为被保险人，明知肺结节不告知，保险公司直接拒赔。看到深蓝保有整理过相关内容，买保险这件事越来越需要每个人上心。免责条款、赔付比例降低、免赔额等条款，投保人有权利找保险公司确认，保险公司必须明确解释说明。保险公司没有解释清楚导致你理解不了，这个条款可以当作不生效。具体可以确认的条款包括以下几项。确认免责条款的具体内容要求解释赔付比例降低的情况询问免赔额的扣除规则买的时候要把免责条款和保障责任对应起来看，避免理赔时出现纠纷。在挑选产品时可以到深蓝保平台去看看不同百万医疗险的免责条款差异。

保险法修订草案在年金保险的破产转让监管上有了重大变化。现行保险法第92条只规定人寿保险可以被转让，这次征求意见稿第一百零一条把年金保险、长期健康保险也纳入了转让范围。不管买的是养老年金险还是快返年金险，固收还是分红，都规定要转让。过去有人认为年金险也属于人寿保险，适用这一条，其实并不是这样。国标保险术语明确规定，人寿保险包含定期寿险、终身寿险、两全险等，并没有写年金险。这次修订把年金保险明确纳入转让范围，旧保单同样受保护。保险保障基金不是无限兜底的。征求意见稿第九十七条规定保险保障基金实行限额救助，超出救助限额的部分由投保人、被保险人、受益人从清算财产中受偿。个人保单以保单利益90%为上限，机构按80%为上限。回看过去保险公司处置时基本都是全额兑付，安邦、华夏、天安、恒大的保险消费者都没有遭受损失。未来个人受到损失其实也很难，保险保障基金补完后的缺口，新接手的公司和股东也会补资金。补不上根据征求意见稿第171条，获得的补偿也不会低于直接破产清算所得。破产转让的监管要点有以下几个。年金保险合同需转让给其他公司保险保障基金实行限额救助个人保单救助上限为保单利益90%看到深蓝保有整理过相关内容，如果担心大额保单的安全，可以考虑把大额保单拆开买在不同的保险公司里面。年金保险的核心在于长期的现金流规划，监管政策在收严，处置途径在增加，保单实际上比以前更加安全了。现金价值是退保能拿回的钱，在年金险中也是衡量保单利益的重要指标。

这次保险法修订征求意见稿对风险预警机制和救助规则做了更清晰的界定。现行法规对保险保障基金的救助没有写得很细，而征求意见稿明确指出，保险保障基金实行限额救助，超出救助限额的部分由投保人等从破产公司清算财产中受偿。这说明救助是有上限的，并非无限兜底。具体到人寿保单转让救助，个人保单以保单利益90%为上限，机构按80%为上限。这次相当于把原来的部门规章上升到了法律层面。虽然有了明确的救助上限，但监管的风险预警机制也在同步收严。监管总能先知先觉地在风险初期就进行处置，避免损失扩大。除了保险保障基金，现在还有地方政府参与风险处置。比如之前设立海港人寿接手恒大人寿保单，有深圳国资参与；信泰人寿有浙江国资参与。处置途径变多意味着接手的资金池更厚实。保险保障基金补完后的缺口，新接手的公司和股东也会补资金，消费者实际受到损失的概率很低。对于持有大额保单的朋友，如果依然担心这种极端风险，可以考虑把大额保单拆开，分散买在不同的保险公司里面。看到深蓝保有整理过相关内容，分析各家保险公司的股东背景和偿付能力，大家在投保前可以多做功课，合理分散风险。