哪些情况下保险公司会拒绝赔偿

如果存在以下几种情况，保险公司有可能会拒绝参保人员的理赔申请：1、不属于条款责任或属于条款除外责任；2、参保人员故意制造保险事故，企图骗取保险金；3、保险事故发生在免责期；4、理赔申请缺少必要的证据和材料；5、参保人员没有按照合同约定缴纳保险费用；6、合同中止或终止。

在笔者看来，理赔难问题的核心原因，归根结底在于业务人员的不专业，如果业务人员的专业度整体提升一个层次，理赔问题绝对会有大幅度的改善，以下是笔者根据多年经验，总结的理赔难的原因及注意事项。?原因1：单纯推销产品，不梳理并分析客户需求。这是最常见的现象，如同上面的案例，李先生没有得到理赔，完全是因为买错了保险，而不是保险本身的问题（含轻症保障的重疾险大部分是含有支架手术理赔的），就如同晚上想吃米饭，却发现昨天买的是电视，而不是电饭煲。?李先生的问题在于在购买的时候因为种种原因没有去详细了解，或者当做投资理财去增值，没有为自己做一份健康的保障计划。?其实这个问题也不能完全由保险公司的业务员承担，因为业务员的工作就是推销公司的一款或两款主打产品，没有更多的产品线去支持他们去给客户做全面的规划。?这就体现出像笔者这样的保险经纪人的价值，经纪人是以客户的角度，去帮助客户选择合适的产品，因此没有保险产品的局限性，A公司的产品不适合客户，完全可以给客户推荐B公司的产品，市场中百余家保险公司，总有一款是可以满足客户的，这也可以真正做到客观、中立。?原因2：保单设计不全面。从整体保障规划来看，包括人寿保障、健康保障、意外保障三大类，从大方面看，仅仅买了意外险，客户罹患重病肯定不能赔付，这是显而易见的。但更显示专业度的地方在于每一大类都会有保障细分，就拿健康类保障举例：?健康类常见的保障分为疾病类和医疗类（失能与护理还未发展成熟），这两个险种是完全解决不同问题的。?举例：王先生患肺炎住院1周，但仅购买重大疾病保险是不足的，因为重大疾病保险保障的疾病属于严重疾病（医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病）?如果想要保障更全面就一定搭配医疗险，来低于小病的风险，也可以弥补社保的不足（笔者一般建议搭配含自费项目报销的医疗险）?从更细化的层面来看，重疾险与重疾险之间也是有差异的，以冠心病为例，最常见的两种治疗方式是支架和搭桥，支架属于重疾险中的轻症，搭桥属于重症，因此要购买含轻症赔付的重疾险，但同样有轻症保障，对于支架手术有的产品就不予赔付，因此做全面保障规划的基础是专业度，更是对产品的了解，如果能做到这一点，才对客户负责。?原因3：带病投保/恶意隐瞒保险是一个逆选择很严重的产品，简单地说就是保险公司希望健康的人购买，而健康的人大多不会着急考虑买保险，而身有疾病或者有略有不适会很主动考虑保险，但保险公司不希望这类人群购买。?带病是否可以投保？答案是：完全可以，但是需要如实告知！?首先需要了解：保险合同的告知义务属于“询问告知”，就是说：投保单上列明问你的问题，你才需要回答，没有问你的，原则上可以不告知，但是列明的问题必须如实告知，否则有拒赔的风险！?理赔难其实并不都是保险公司的责任，也有客户自身的一些责任，更多的是不负责任的业务人员的误导。?就算是体重问题，如果自己的体重超出正常值太多，比如170cm，300斤，就要如实告知。根据《保险法》第16条来看：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，如实告知后，保险公司承保了，客户踏实，保险公司紧张；不如实告知，购买成功，保险公司踏实，客户紧张，而且到最后很有可能拒绝赔偿，就这么简单。?保险公司对于带病投保的处理办法：1、正常承保：这种情况非常幸运，将来如果出险，保险公司没有拒赔的理由。2、加费承保：身体不健康，就需要交稍微高一些的保费，这种情况也是幸运的，因为如果将来出险，保险公司依然没有拒赔的理由。3、责任免除：就是把告知部分的疾病排除在外，其他情况可以理赔。举例：客户患有甲状腺结节治愈，投保重大疾病保险，成功承保，但甲状腺类疾病会作为责任免除，将来发生这方面的疾病，不予理赔。4、延期承保：情况不算严重，但疾病刚刚痊愈或者痊愈时间不长，可能需要客户过一段时间（如半年、一年）再来投保，看当时的身体状况决定是否承保。5、拒绝承保：这种情况是最坏的，买不了保险了。?建议：投保单中的如实告知栏询问的，一定如实告知，避免将来拒赔的风险，哪怕买不了，因为隐瞒病情成功投保，将来赔不了，损失更大。?注：特别提醒避免社保卡滥用（现在一线城市管理已经很严格了，不会出现此类问题）举例：如果王先生把自己的社保卡那去给父亲治疗疾病，并开了一些治疗高血压的药品，这样就会在医院系统中留下王先生高血压的病情材料，因为高血压是如实告知的项目，而且会对是否承保有很大的影响，如果理赔时发现曾经治疗过高血压（即使不是自己，但也说不清楚了）就会有纠纷，甚至拒保，因为没有如实告知。

当然，保险公司不会闲到每一个保险事故都去调查，因为这样需要耗费大量的成本。对于理赔金额小、投保时间长、事实清晰 的案件，很可能直接就赔了。不过，如果有以下几种情形的，保险公司会重点调查被保人是否存在带病投保（骗保）的行为：出险时间短：投保没过多久就申请理赔，比如等待期刚过就来报案要求理赔的，保险公司要排除带病投保的可能。短期集中投保：一个人突然在短时间内买了多份保险，尤其是保身故、或年龄较大的，保险公司会调查他的购买动机。投保金额高：对于投保金额较高的，保险公司可能会作为专案来处理。那么，保险公司是怎么调查的呢？保险公司一般会采取下面几种方式进行调查：可以看到，医保卡使用情况、医院就诊、体检记录等，是必查的第一个项目。有的保险公司有自己的调查团队，而有些公司会外包给第三方调查公司。而第三方调查公司往往有更广阔的人脉关系网，就算是疑难杂症，他们也能查个一清二楚。那是不是有病史就不能买保险了呢？其实也不是，下面我们就来聊聊如何“带病投保”还能让保险公司理赔。

当然，保险公司不会闲到每一个保险事故都去调查，因为这样需要耗费大量的成本。对于理赔金额小、投保时间长、事实清晰?的案件，很可能直接就赔了。不过，如果有以下几种情形的，保险公司会重点调查被保人是否存在带病投保（骗保）的行为：出险时间短：投保没过多久就申请理赔，比如等待期刚过就来报案要求理赔的，保险公司要排除带病投保的可能。短期集中投保：一个人突然在短时间内买了多份保险，尤其是保身故、或年龄较大的，保险公司会调查他的购买动机。投保金额高：对于投保金额较高的，保险公司可能会作为专案来处理。那么，保险公司是怎么调查的呢？保险公司一般会采取下面几种方式进行调查：可以看到，医保卡使用情况、医院就诊、体检记录等，是必查的第一个项目。有的保险公司有自己的调查团队，而有些公司会外包给第三方调查公司。而第三方调查公司往往有更广阔的人脉关系网，就算是疑难杂症，他们也能查个一清二楚。那是不是有病史就不能买保险了呢？其实也不是，下面我们就来聊聊如何“带病投保”还能让保险公司理赔。

保险公司会赔偿的费用是根据保险责任来决定的。不同的保险合同赔偿的费用也就不同。就比如在发生交通事故时，如果事先已经购买了意外险，保险公司应赔偿的项目费用就应该包括受害人遭受人身损害的赔偿项目、受害人因伤致残的赔偿项目、受害人死亡的赔偿项目、受害人或者死者近亲属遭受精神损害的慰抚金等这些费用。

保险公司拒绝理赔可以通过以下方式进行投诉1、先找保险方工作人员进行协商，是否是因为自己的资料不齐全或者是没有达到理赔的标准，因为保险的公司的理赔都是按照合同条款进行赔付，满足合同条款上的规定，提交好理赔资料都可以理赔。2、如果满足理赔要求保险公司仍然拒绝理赔，特投保人可以申请仲裁，仲裁委员会由当事人双方合意选择，仲裁员包括业内专家学者、律师、法官等等，由懂保险的人来处理保险纠纷。3、投保人还可以使用诉讼的方式进行解决，也就是我们常说的打官司。因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖，投保人可以向当地的人民法院起诉就可以了。如果对法院的判决不满，可以在接到判决书的15日之内向上级人民法院提起上诉。

保险公司拒绝理赔的话在特殊的情况下可能会退还保费，但大多数情况下是不会退还保费的。若是等待期出险，保险公司一般会拒赔，比如重疾险如果是确诊的中症或轻症，则宽松些的重疾险通常会终止出险疾病的保障责任，但其他的保障仍有效，不退钱；严格一点的重疾险则会解除保险合同并退还已交保费。如果是因为不在承保范围内拒赔，保障一般还是可以继续的，不过被保险人也可以申请解除保险合同，并让保险公司退还已交保费。如果是因为被保险人没有如实告知的话，保险公司除了拒赔外还有可能会解除保险合同，但不会退还保费；如果是因为重大公式没有如实告知，一般还是会退还已交保费的。具体的情况要进行具体分析，拒赔后是否会退还保费要看是因为何种原因被拒赔。

这取决于具体情况。1、如果投保人在购买保险时没有如实填写个人健康状况，或者故意隐瞒重要的身体问题，那么保险公司有权利在发现并确认后取消保险合同，并可能要求返还已支付的保费。这是因为，保险合同建立在诚信原则之上，被保险人必须如实告知自己的身体状况和风险情况，否则保险公司需要拒绝赔偿。2、如果投保人被发现存在不符合保险公司要求的体检结果，如患有某些严重的疾病或者高风险行业从事工作等，保险公司可能会采取相应措施进行调整，比如要求投保人购买更高额的保险费用，或者拒绝提供相关保险服务。以上就是保险公司能查到体检记录吗全部内容，总之，保险公司可以通过被保险人的同意获取其体检记录。如果被保险人在购买保险时如实告知自己的身体状况，即使被保险公司在理赔过程中发现不良体检记录，也不会影响其理赔权利。但如果被保险人故意隐瞒重要身体问题，那么保险公司有权利采取相应措施，甚至拒绝理赔。