传统农村合作医疗制度的特点和评价

社区融资和卫生服务的组织模式为中国成功地完成 第一次卫生革命 作出了重要贡献。用20世纪80年代的数据,与新中国成立之初对比,可以发现在农村合作医疗制度的作用下,农村的医疗卫生状况得到了巨大的改善。解放前中国婴儿死亡率在200喻左右,到1981年降低到34.7 ,下降了165.3 ;人均期望寿命也由解放前的35岁提高到1981年的67.9岁,增长了32.9岁。此外,结核病的发病率也下降了60一70%。这组数据虽然没有体现出城乡差别,但也足以说明当时中国在农村卫生事业上取得的巨大成就。在计划经济时期,包括农村在内,几乎所有公民都拥有一定的医疗保障,因此当时中国的医疗保障制度广泛受到联合国、世界卫生组织以及世界银行等世界性组织的赞誉和好评,被认为是 以最少投入获得了最大的健康收益 ,是 在落后国家的经济水平上达到了先进国家的卫生水平 。
计划经济时期的传统农村合作医疗制度具有以下几方面特点:
第一,从发展历程来看,合作医疗的形成与发展都根植于 合作化 的基础之上。农村合作医疗萌发于中国农村实行合作经济时期,形成于农业合作化高潮阶段,发展于人民公社化的整个历史时期98。可见,其 源于合作化,依附于合作化,适应于合作化 。合作医疗的主要经费来源于合作社公益金的补助,可以说没有合作化就没有合作医疗,合作医疗是合作化的一部分,合作医疗制度,就是 合作化的 集体医疗制度,或者说是一种 合作性质的 集体医疗制度99。合作医疗的受益者是与他们的资金缴纳为前提的,同时成员范围是与合作医疗范围(队、社)对应的,这其中的医疗费用支出,源于集体经济的公益金和农民个人的缴费,形成了 取之于全体成员,而用之于部分人员 的集资医疗格局。合作化的农村医疗保障制度,实际上是国家采取的一种通过集体经济的方式介入,实现农村居民医疗保障的制度。因此,集体经济的强弱直接影响合作医疗的发展。
第二,从实施原则上来看,传统农村合作医疗是以农民群众 自愿参加 为原则。相对于城镇职工的劳保医疗和公费医疗制度的普遍性福利而言,农村合作医疗并不是一项国家的强制性安排,其最初也正是源于一种自发自愿的非正式的制度安排。因此,计划经济时期的农村合作医疗就演变成一种国家倡导下的农民自愿缴费参加的集体医疗互助制度。
第三,从付费方式上来看,传统农村合作医疗采取的是预付费方式。农村合作医疗的经费主要来源于两大方面,一是农民交纳的保健费,二是农业生产合作社按一定比例提取的公益金。农民享受合作医疗的前提是个人预先缴费。如人民公社时期一般每个农民每年缴纳1.5一2元的保健费,该笔费用一般在上年年终分配时由生产队或生产大队按参加合作医疗的人员统一扣除。由于农村基层政府公社和大队(大队虽不是一级政权,但当时的大队其实具有政府的几乎全部职能)是合作医疗体系的资金来源,公社具有非常强烈的动机降低合作医疗体系的开销。这种作用体现在四个方面:首先,中央和地方政府鼓励公社确保成功执行预防为主政策和开展公共卫生运动,以便减少公社中疾病和疫情的发生,自然而然合作医疗体系的医疗费用就减少了;其次,在患者病情加重以前,合作医疗体系努力为病人提供预防性的和基本的医疗服务,并提醒农民一旦病情恶化,治疗费用会更高,督促农民采取预防措施;再次,为了减少药物的花费,合作医疗体系尽量避免过度使用或滥用药物,部分公社种植、采集、加工、使用具有广阔前景的当地药草、药材,而减少使用昂贵的西医药物;第四,合作医疗体系限制送到县医院病人的推荐数量,因为县医院比农村合作医疗诊所的费用高昂得多。赤脚医生充当这些推荐病人的 看门人 ,决定病人是否需要转送县医院。
第四,从性质上来看,传统农村合作医疗制度实质上是一种集体性质的互助型医疗保障制度,具有民办公助的运行机制和结构特点。虽然合作医疗的推广发展,受到政府行政干预的影响很大,但是合作医疗的基金来源于农民个人的缴纳和集体经济的公益金:赤脚医生和卫生人员的劳动报酬也是在以生产队记工分和大队给予补贴的形式由集体支付;公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持,大队卫生室则靠大队的公积金维持,合作医疗站的房屋、器械和中草药基地则由大队投资;流动资金也是由大队拨款。所以,民办是农村合作医疗制度的运行机制,民办水平与集体经济的强弱和农民的收入多少直接有关。另外,国家和集体在资金和技术等方面对合作医疗予以帮助和扶持。其表现在:政府利用其资金积累优势迅速建立起了以县医院为龙头,包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络,政府拥有所有的医疗机构。在这三级卫生网络中,作为龙头的县医院和作为枢纽的公社卫生院,负有对大队合作医疗站的卫生员和赤脚医生的技术指导和业务培训的责任:医疗基金一般由公社、大队和公社信用社统一管理;禁止私人医生开业和服务;政府控制了药品渠道和药品价格;政府负责卫生防疫和对地方病预防的资助;农村医生的培养也由政府负责等等。所以,公助是农村合作医疗制度的结构,公助强度取决于政府对医疗资源垄断的强弱和行政权威治理的认同大小。由于农村合作医疗基金主要由个人和集体组织按一定比例共同负担,特别是集体组织负担了合作医疗的大部分支出。而公费医疗制度是一种典型的国家医疗保障制度,其经费完全由国家财政负责筹集:劳保医疗虽然是一种单位保障制度,但是作为全民所有制的单位,实际上国家依然承担了绝大部分的医疗保障责任。因此,与公费医疗制度和劳保医疗制度相比较,国家在合作医疗中所承担的责任则要小得多,合作医疗实际上隐含了 政府提供福利角色的最小化和最后出场人的角色 。
除了上述四方面特点以外,这一时期农村合作医疗还具有以下三方面的经验:第一,注重预防。在保障内容方面,这一时期的农村合作医疗除了为农民提供一般的门诊和住院服务以外,还坚持 预防为主,防治结合 的方针。保健站承担着儿童计划免疫,孕妇产期保健等任务。医生分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作,巡回医疗,送医送药上门。此外,合作医疗还负责宣传和执行国家制定的各项卫生工作的方针政策。第二,注重发挥中医中药的作用。建国初期,我国就提出了 团结中西医 的卫生工作指导方针,在合作医疗时期,中医中药发挥了十分重要的作用。赤脚医生大多经过针灸的培训,并且多采取中医、中药等较为低廉的治疗手段。据统计,1956年我国开始建立中医学院,到1975年全国已经建立了17所中医学院;在校生人数也由1957年的1020人,猛增到19 年的10155人。第三,注重培养建设乡村医生队伍。合作医疗、三级医疗预防保健网和赤脚医生被公认为是解决我国农村医疗卫生保障的三大法宝,可见乡村医生队伍在农村合作医疗中的重要作用。
在政府的大力倡导和推动下,当时大批的城市医务人员奔赴农村、边疆,从而为当地培养了大批的医疗卫生人员,全国百万赤脚医生茁壮成长。1965年,农村乡(镇)卫生技术人员214427人,到1975年就增长到749912人,增长了3.5倍。尽管当时农村的医疗条件和医疗水平很低、赤脚医生的医术也不高明,但一定程度上满足了当时农村患者小病不出村、吃药打针都方便的需求。虽然农民收入不高,由于国家医药卫生的统一定价,并且多采用中医中药等廉价的治疗手段,因此医疗价格水平较低,农民承受得起。