意外健康险理赔范围

先天性疾病不属于健康险理赔范围

　　因为被诊断出先天性疾病，襄樊的小周差一点与保险理赔“失之交臂”。保险专家指出，投保一定要看清保险合同中的免责条款，先天性疾病不属于理赔范围。不过，平安人寿表示，不会因为免责条款就轻易拒赔。如果决定拒付，必须由三位以上资深理赔专家对案件进行严格审核。

　　患类风湿关节炎住院获赔

　　从小生长在襄樊农村的小周，因家庭困难，小时候未注射相关疫苗，在7岁时不幸患了小儿麻痹症。小周虽然身体残疾，但意志坚定，希望通过自己的劳动养活自己。几年前，他拜在当地一位有名的根雕师傅门下，潜心学得一手好根雕手艺。

　　小周的父母看到小周有了自己的事业，十分欣慰。但其父母年事已高，觉得不可能陪伴孩子一生，还是感到担心。2007年，小周的父母为其在平安人寿投保了鸿利两全分红险保额2万元，并附加住院保险一份，以及意外伤害、意外医疗险，保额各一万元。

　　2009年12月，不幸再度降临在小周身上，小周因类风湿关节炎、先天性腰椎畸形住院。出院后，小周听保险代理人介绍先天性疾病不能赔付，但还是抱着试试看的心态将理赔资料交给了平安人寿。

　　经平安人寿理赔人员的认真核实认定，小周本次虽有先天性腰椎畸形诊断，但主要治疗是全部针对类风湿关节炎治疗，最终决定正常给付住院费用险。

　　拿到理赔款后，小周给平安人寿公司送去了一面锦旗。“我本身有小儿麻痹，这次又检查出先天性腰椎疾病，无疑是雪上加霜。”小周感激地说：“幸好在平安买了保险，保险真是雪中送炭。”

　　关注保险的免责范围

　　保险专家指出，对于一些生活中经常可能出现的伤害，投保人要判断是否能理赔，首先应该认真了解保险的免责条款。

　　像小周患的先天性腰椎畸形等先天性疾病、遗传性疾病就属于免责范围。先天性疾病是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或是染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常是依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定的。

　　众所周知，保险是对未确定的风险所提供的保障，而先天性疾病属于投保前已确定的风险，所以就不可能列入健康险保障范围了。另外健康险在设计险种厘定费率时，也是将先天性疾病等投保前已确定的风险排除在外的，因此将先天性疾病列入免责条款也就不奇怪了。

　　再比如说怀孕、分娩(含难产)、流产等也是属于免责范围。医疗险对被保人怀孕、流产或分娩期间造成被保险人医疗费用支出，都列入了保险免责条款中。另外酒后驾驶、无证驾驶以及违法犯罪行为也是常见的保险免责条款，投保人需加大关注。

　　在小周的理赔过程中，平安人寿的理赔人员并不是仅凭医院诊断就拒绝赔付，而是本着人性化服务，为小周寻找理赔的事实和依据的理念，从医院治疗资料入手，还原治疗事实，最终进行了正常赔付。

　　“很多客户都认为购买保险时容易，而在理赔时保险公司会想方设法不予理赔。但平安人寿对所有的拒付案件都十分慎重。如要拒付，必须由三位以上资深理赔专家对案件进行严格审核，决不会随意拒付任何一个案件。”平安人寿理赔人员说，该案就是有力的印证。

健康险理赔案例 健康险理赔常识介绍

很多消费者由于对健康险理赔常识缺乏一定的了解，因此，在很多可以获得健康险保障的时候没有主动申请理赔，进而无法让健康险的保障功能得以显现。为了帮助大家更好的了解健康险理赔常识，下文将结合具体的案例，对健康险理赔常识进行介绍。

　　健康险理赔案例
　　2013年4月，赵女士为爱人投保了一份疾病身故保险和健康保险，期限为一年。当年10月，赵女士的爱人突发脑出血，不久医治无效死亡。赵女士向保险公司提出赔付要求，但保险公司认为赵女士的爱人曾患高血压，既往疾病与本次脑出血存在一定关联性，故不予赔付。
　　仲裁庭认为，从医院出具的《病案》和《死亡小结》中发现，死亡原因并非单纯是高血压，还有脑疝、脑梗死等原因。根据保险学原理中的“近因原则”，即在多种原因共同作用于保险标的的情况下，应当找出对保险事故发生起主导作用和决定性作用的原因，如果多个原因对保险事故发生都不同程度的起作用，保险人应根据各原因所占比例计算赔偿。被保险人的死亡不是由单一的高血压病所致，而是由高血压病、脑疝、脑梗死共同作用的结果，所以，保险公司应给予部分赔偿。
　　同时，按照法律公平原则、近因原则，当被保险人与保险公司对保险条款的理解不一致时，仲裁、法院要做出对被保险人有利的解释。
　　依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》，仲裁庭裁决：保险公司给付赵女士因被保险人死亡的身故保险金5000元；因疾病住院津贴175元、住院手术津贴500元，预付的仲裁费用346元，合计6021元。

　　健康险该如何正确理赔
　　如果买了健康保险，在履行合同时遇到纠纷，保险公司拒赔怎么办？专家表示，可以按先后步骤做三件事：
　　1.可先咨询律师或保险业内人士。
　　2.可向省保险行业协会申请调解，这是免费的。
　　3.仍然解决不了，可到哈尔滨仲裁委申请仲裁，或到法院起诉。

　　以上就是健康险理赔方面的常识，希望对广大保户更好的维护自身合法权益有所帮助。另外，为了便于后期理赔，建议您尽量通过正规投保平台来购买健康险，若您是通过慧择网购买的健康险，那么在后期理赔时还能享受全程协助理赔服务。

个人意外伤害保险的理赔范围是怎样的？

意外风险每个人都难以预料，谁都不清楚下一秒会发生什么？因此，意外险也是我们应该配备的保险。意外导致的伤害后果就那么几种：死了、残疾了、花一笔费用去看医生。所有一般意外险，必须要包括意外身故、意外伤残、意外医疗三大理赔范围。下面我们就详细来说一说这三大理赔范围。

很容易了解，如果因为意外死亡，就直接赔付保额，合同结束。你这份意外险100万保额，就赔你100万；50万保额，自然就赔50万。

这个保额当然越高越好，尤其对于上有老，下有小的我们来说。普通一年期的意外险，买100万保额也不过一年几百块，绝对值得买。

不过需要注意的是，某一些号称百万身价的长期意外险，会在这里挖一个巨坑！这类保险通常让你每年交几千的保费，连续交够20或30年，就可以保你到70、80岁等。

比如以下一款产品：

看起来无所不保，实际上，只有在特定的意外身故，才能赔100万！

举几个例子：

自驾车、网约车、飞机等意外身故，可赔 100 万

但是走路，被车撞身故：赔 10 万

失足坠落，意外身故：赔 10 万

所以，一定要特别留神，远离此类玩文字游戏的保险。

如果因为意外导致伤残，可以根据伤残等级，获得不同比例保额赔付。

这是意外险的独有功能，以某款100万保额产品为例：

注意事项：伤残分为1至10级，如果是最严重的 1 级伤残赔 100% 保额，赔你100万；2级残疾，就赔90万，依次递减。

还是那些所谓的百万身价意外险，它们往往只会保障全残责任！

什么是全残呢？

也就是 281 种伤残中最严重的几种，例如植物人状态、双眼缺失、全身瘫痪等。

假如车祸断了一条腿，一毛钱都不会赔！因为没有达到全残级别！或者是直接从100万保额缩水到10万保额，赔给你！最令人气愤的是，此类百万身价保险还非常贵！

因为意外而死亡或残疾，毕竟是小概率事件，最常用到的肯定意外医疗，我们去医院的医疗费用，保险公司可以报销。

意外医疗责任，会有三点直接关系到可以报销多少钱：

医疗保额：就是一年最多可以帮你报销的钱，自然越高越好

报销范围：和医保一样，意外险也会有报销范围，能够报销医保目录外费用最好

报销比例：有些产品可以报销100%的费用，有些只能报80%

以上三项是意外险最核心、最基本的理赔范围；任何有一项偷工减料，这产品都是垃圾，坚决远离！

除此之外，现在意外险还会有一些附加保障，这是加分项。

我们可以着重留意猝死保障、儿童意外险的监护人责任（熊孩子闯祸也可以赔）、老人意外险的骨折额外保障等就可以了。